Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Cílené a biologické léky v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění 200 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 195–200 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz syntetické, chorobu modifikující léky csDMARDs, které se používají k léčbě PsA, řadíme sulfasalazin, metotrexát a leflunomid. U žádného z uvedených farmak, ale nebyla prokázána možnost zpomalit nebo dokonce zastavit rentgenovou progresi. Podobně u nich nebyla pro- kázána schopnost ovlivnit entezitidy a axiální syndrom, daktylitidy jen částečně. U všech je třeba zohlednit jejich toxicitu. Terapie psoriatické artritidy biologickými léky Biologická léčba psoriatické artritidy bDMARDs zahrnuje přede- vším inhibitory TNF, modulaci interleukinu 12/23 (IL-12/23) a inhibitory interleukinu 17 (IL-17i) (Obr. 5). Anti TNF léčba je indikována v případě selhání léčby nižších úrovní, tedy z pravidla konvenčními syntetickými DMARDs v průběhu 3–6 měsíců. Selháním léčby se rozumí nedosažení léčebného cíle, tzn. remise nebo stavu minimální aktivity. Anti TNF jsou účinné i u ente- zitid a daktylitid (37). Vzhledem k tomu, že chybí doklady o účinnosti csDMARDs u pacientů s tímto typem postižení, může být léčba anti TNF indikována i bez předchozího léčebného pokusu csDMARDs. Na rozdíl od situace u revmatoidní artritidy nejsou žádné doklady o vyšší účinnosti TNF inhibitorů v kombinaci s csDMARDs ve srovnání s TNF v monoterapii. Je tedy otázkou, jak postupovat u pacientů se selhá- ním metotrexátu, zda biologický lék přidat nebo léčbu metotrexátem ukončit a dále postupovat v monoterapii. Přesto, že není doklad o vyšší účinnosti kombinace než monoterapie anti TNF, některé studie ukazují lepší retenci na léku v kombinaci (38). Modulace interleukinu 12/23 Nadměrná produkce IL-23 je jedním z důležitých patogenetic- kých mechanismů v celé skupině SpA a současně je známa vyšší senzitivita na jeho působení u psoriázy, ale také u AS i u idiopatic- kých střevních zánětů. Dosud jediným preparátem v této skupině je ustekinumab (39). Ustekinumab Ustekinumab je plně humánní monoklonální protilátka IgG1κ se specifickou afinitou k podjednotce p40 cytokinů IL-12 a IL-23, kterým tak brání navázat se na receptory exprimované na povrchu imunitních buněk. Podává se v subkutánních injekcích v dávce 45 mg v týdnu 0 a 4 a následně 45 mg po 12 týdnech (40). Ustekinumab byl zkoušen ve dvou randomizovaných klinických studií u PsA v PSUMMIT I a PSUMMIT II. Jeho účinnost na PsA se zdá slabší než u anti TNF a v České republice je zatím hrazen pouze v indikaci psoriázy, nikoliv psoriatické artritidy. IL-17 inhibitory Interleukin 17 je prozánětlivý cytokin, který hraje významnou roli v patogenezi psoriázy a psoriatické artritidy. Zvýšená exprese IL-17 byla nalezena jak v synovialis kloubu u pacientů s PsA, tak v synoviálních lézích. Secukinumab byl zkoušen ve studiích FUTURE I a FUTURE II a zlepšil všechny domény „psoriatické nemoci“ včetně kožních, kloubních a extraartikulárních manifestací (41, 42). U více než 80 % pacientů nebyla pozorována žádná rentgenová progrese. Secukinumab byl účinný bez ohledu na současnou léčbu MTX či předchozí léčbu inhibitory TNF. Podává se v dávce 150 mg subkután- ně s iniciálním podáním v týdnech 0, 1, 2 a 3, následovaná měsíční udržovací dávkou od týdne 4. U pacientů se současně přítomnou středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou nebo u pacientů nedostatečně odpovídajících na anti TNF (IR) je doporučená dávka 300mg se stejným schématem. Každá dávka 300mg je podána ve dvou dílčích subkutánních injekcích po 150mg. Druhým IL-17 inhibitorem registrovaným v indikaci PsA je ixekizu- mab, což je humanizovaná monoklonální protilátka IL-17. Je vysoce účinný u psoriázy, kde 30–50% pacientů dosáhne úplného vymizení psoriázy (PASI 100). Výsledky ukazují na dobrou účinnost i u psori- atické artritidy, entezitid a daktylitid (43). Ve srovnání s placebem signifikantně zpomaluje rentgenovou progresi. Podává se v iniciální dávce 160mg s. c. a dále 80mg po 4 týdnech. V přímé srovnávací studii proti adalimumabu byl při hodnocení komplexního ukazatele ACR 50 a PASI 100 účinnější než adalimumab (44). Cílené syntetické chorobu modifikující léky Apremilast je specifický inhibitor fosfodiesterázy 4, který modeluje expresi prozánětlivých cytokinů prostřednictvím zvýšené hladiny intra- celulárního cAMP s následným snížením hladiny TNF, IL-12 a IL-23. V rámci výzkumného projektu PALACE byl zkoušen celkemve 4 randomizovaných, kontrolovaných studiích v dávce 2×30mg denně. Dobrá odpověď byla na kožní postižení a entezitidy, nebyla ale dobrá pro daktylitidy (45). V současné době je považován za lékméně účinný a jen pro středně těžké formy PsA. Nově byl schválen pro léčbu aktivní PsA tofacitinib (aktuálně zatím bez úhrady) v dávce 2×5mg denně tam, kde nebylo dosaženo dostatečného cíle konvenčními DMARDs nebo kde nebyly tolerovány. Při změně byly prokázány periferní artritidy, entezitidy a daktylitidy. Zároveň došlo k výraz- nému zlepšení psoriázy. Účinnost byla prokázána až do 30měsícůpodávání (46). Docházelo i ke zpomalení rentgenové progrese. Bezpečnostní profil tofacitinibu u PsA je podobný jako u revmatoidní artritidy (viz výše). Práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023728 Revmatologický ústav. Literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab Cílí na TNF- ∝ Infli Eta Adali Goli Cert Cílí TN Secukinumab Ixekizumab Brodalimumab Cílí na IL-17 S ab I ab r b Cíl n -17 Ustekinumab st Guselkumab Tildrakizumab Risankizumab l Til ab Ri ab ABT-122 Cílí na IL-12/23 Cílí na IL-23 Cílí na TNF- ∝ /IL-17 Obr. 5. Biologická DMARDs v léčbě psoriatické artritidy Podle: EMA website. European Publis Assessment Reports Červeně uvedené molekuly zatím nejsou na českém trhu