Vnitřní lékařství 4/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Význam a úspěšnost léčby hypertenze nejen u pacientů s diabetes mellitus 2. typu | 219 / Vnitř Lék 2021; 67(4): 218–222 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vztah diabetu a hypertenze Diabetes mellitus (DM) je dalším rizikovým faktorem kardiovaskulární morbidity a mortality, jenž frekventně koexistuje s diagnózou hyperten- ze, která je u diabetiků 2. typu až 3 × častější než v běžné populaci (5, 6). U diabetiků 1. typu ve většině případů dochází k rozvoji hypertenze až s odstupem od stanovení diagnózy DM v souvislosti s rozvojem dia- betické nefropatie (7), zatímco u diabetiků 2. typu častěji hypertenze rozvoji DM předchází jako jedna ze složek tzv. metabolického syndromu (8). Dle údajů ÚZIS v roce 2016 byla prevalence diabetu 2. typu 74,2/1000 obyvatel, prevalence u mužů i žen byla v podstatě totožná (9). Koexistence AH a DM2. typu zvyšuje riziko kardiovaskulární morbidity a mortality dvakrát až třikrát (10, 11). Obě onemocnění částečně sdílí pato- fyziologický mechanismus jejich vzniku, z čehož vyplývá nutná důsledná terapie obou komorbidit. Rizikové faktory, jako jsou obezita, nedostatek pohybové aktivity, kouření nebo chronický stres, jsou pro obě onemocnění společné. Vlivemtěchto faktorů dochází k upregulaci systému RAAS (renin- -angiotenzin-aldosteron, viz schéma 1), nadměrné aktivaci sympatického nervového systému a dalšímneuroendokrinníma metabolickýmzměnám, které vedou ke zvýšení krevního tlaku a rozvoji inzulinové rezistence (12). Právě hyperglykemie a hypertenze jsou spolu s abdominální obezitou, zvýšenou hladinou triacylglycerolů a sníženou hladinouHDL cholesterolu součástí tzv. harmonizované definice metabolického syndromu (13). Význam léčby hypertenze u DM Vzhledem k tomu, že nemocní s DM 2. typu spadají automaticky dle stratifikace systému SCORE (14), jež se vyjadřuje k desetiletému riziku fatálního kardiovaskulárního onemocnění, do skupiny s vysokým kardio­ vaskulárním rizikem (5% a výše), je doporučeno zahájit farmakoterapii vždy ihned při opakovaně naměřeném TK 160–179/100–109mmHg a do 1 měsíce při opakovaně naměřeném TK 140–159/90–99mmHg (15). Každé snížení systolického krevního tlaku o 10mmHg u diabetika vede k signifikantnímu snížení celkové mortality o 13%, snížení rizika vzniku nemoci koronárních tepen o 12% a cévní mozkové příhody o 27%, pozitivně ovlivňuje i snížení komplikací diabetu – albuminurie o 17% a retinopatie o 13% (16). DM 2. typu významně zvyšuje kardio- vaskulární riziko žen a v podstatě eliminuje protektivní vliv estrogenů před menopauzou (17). Dle evropských doporučení z roku 2012 (18) se u mužů s diabetem celkové riziko dle skórovacího systému SCORE násobí třemi, u žen ale již pěti. Neměli bychom ovšem zapomínat na nefarmakologickou léčbu, zahrnující zejména režimová opatření, která mohou přispět ke kontrole hypertenze (19). Úspěšnost léčby hypertenze u DM 2. typu Ve studii LEADER bylo vyšetřeno 9340 diabetiků 2. typu s průměrným trváním diabetu 12,7 let (SD ± 8,0 let). Bylo zjištěno, že 91% subjektů trpí vysokým krevním tlakem, 61 %užívalo dvě a více antihypertenziv a pouze 26% dosahovalo cílových hodnot krevního tlaku (<130/80mmHg) (20). K podobnýmvýsledkůmdospěli autoři německé studie DIAB-CORE, které se účastnilo 6218 respondentů ve věku 45–74 let, z nichž 9,7% trpělo DM 2. typu. Hypertenze byla zjištěna u 85%diabetiků, 75% z nich bylo léčeno farmakoterapií a stanovené hodnoty krevního tlaku dosahovalo pouze 32% z léčených (44% žen a 17% mužů) (21). Fenomén maskované hypertenze Tzv. maskovaná hypertenze je definována jako situace, kdy je pa- cient při měření v ordinaci lékaře normotenzní, ale mimo ordinaci jsou hodnoty jeho krevního tlaku zvýšené (22). Diagnostikujeme ji při 24hodinovém ambulantním monitorování krevního tlaku nebo díky domácímu self-monitoringu pacientů. S fenoménemmaskované hypertenze se setkáváme i v nediabetické populaci, kde se vyskytuje s frekvencí 5–8% (23). U diabetiků je prevalence násobně vyšší, a to 25 až 35% (23). V mezinárodní studii IDACO byla maskovaná hypertenze diagnostikována u 29 % pacientů s diabetem. Krevní tlak naměřený v ordinaci lékaře byl 129,2 ± 8,0/76,0 ± 7,3mmHg a průměrný den- ní krevní tlak z ambulantního monitorování činil 141,5 ± 9,1/83,7 ± 6,5mmHg. Kardiovaskulární riziko těchto pacientů bylo téměř dvakrát vyšší ve srovnání s normotenzními diabetiky. Naopak kardiovaskulární riziko léčených pacientů s maskovanou hypertenzí bylo srovnatelné s pacienty s normálním krevním tlakem (24). Z výše zmíněných faktů vyplývá, že bychom na maskovanou hypertenzi měli pomýšlet zejména u normotenzních diabetiků. Základní principy zahájení léčby hypertenze u nekomplikovaného pacienta s DM 2. typu Dle evropských doporučení z roku 2018 je vhodné zahájit terapii při hodnotách TK nad 140/90mmHg, přičemž cílová hodnota je při- bližně 130/80mmHg (19). Česká společnost pro hypertenzi doporu- čuje zahájení antihypertenzní terapie již při hodnotách krevního tlaku v pásmu vysokého normálního tlaku (130–139/85–89mmHg), cílové hodnoty krevního tlaku jsou též kolem 130/80mmHg (15). Snižování krevního tlaku pod hodnoty 120/70mmHg není žádoucí. Ve studii ACCORD nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v četnosti nežádoucích fatálních i nefatálních kardiovaskulárních událostí mezi skupinami diabetiků, kteří byli léčeni standardní (STK <140mmHg) nebo intenzivní (STK <120mmHg) antihypertenzní terapií. Ve skupině s intenzivní terapií byl zaznamenán statisticky významně vyšší počet nežádoucích účinků léčby (25). Základem farmakoterapie hypertenze u nekomplikovaného diabe- tika jsou inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) – ACE Schéma 1. Schematické znázornění systému renin-angiotenzin-aldosteron a jeho vlivu na krevní tlak