Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 232 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je závažná nemoc postihující stovky milionů lidí ve světě (1). CHOPN je asociována se signifikantní mortalitou, morbiditou a ekonomickou zátěží. V před- chozích letech byla publikována celá řada národních i mezinárodních doporučení k léčbě CHOPN (1–3). Českou pneumologickou a ftizeologickou společností (ČPFS) byl pověřen expertní tým ze Sekce chorob s bronchiální obstrukcí k aktualizaci dokumentu věnovaného diagnostice a léčbě stabilní CHOPN, jehož první verze byla publikována v roce 2013 (4). V roce 2019 proběhlo několik setkání pracovní skupiny a rozdělení práce (syste- matické hledání literatury, posuzování relevance důkazů). Přispěním všech členů týmu byla postupně prodiskutována a vytvořena revi- dovaná verze, jenž byla publikována na konci roku 2020 ve formě systematické práce (5). Úmyslem autorů dokumentu bylo vytvořit soubor doporučení, který by byl založen nejen na vědeckých důkazech z velkých rando- mizovaných studií, ale i prací z reálné klinické praxe, a to v kontextu možností zdravotnického systému České republiky (ČR). V ČR je kolem 90% pacientů s CHOPN léčeno v praxích pneumologů, lze tak zajistit velmi podrobnou diagnostiku a rozsah poskytované léčby. V rámci tohoto pozičního dokumentu je kladen důraz na komplexní léčbu CHOPN a jejích přidružených komorbidit, s maximální možnou mírou individualizace přístupu a léčby (5). Definice a patofyziologie CHOPN je preventabilní a léčitelná nemoc charakterizovaná per- zistujícími respiračními symptomy, bronchiální obstrukcí a abnor- mitami dolních cest dýchacích a plicních alveolů, obvykle v důsedku expozice inhalačnímnoxám. Uplatňují se i další faktory, například genetika či alterovaný prenatální vývoj. Nejčastějšími symptomy jsou dušnost, kašel a expektorace sputa (1, 6). CHOPN je heterogení nemoc s množstvím plicních i mimoplicních charakteristik a souběžných chorobných stavů. Plicní složka je charak- terizována alespoň zčásti ireverzibilní bronchiální obstrukcí. CHOPN vzniká v důsledku dlouhodobých zánětlivých dějů v důsledku expozice inhalačním noxám (1). Uplatňují se procesy oxidativního stresu, nerov- nováhy proteáz a antiproteáz a zvýšené aktivace prozánětlivých buněk, zejména neutrofilů a T-lymfocytů (7), u části pacientů se uplatňuje i eozinofilní typ zánětu (8, 9). Chronický zánět vede k progresivnímu odbourávání elastických vláken, peribronchiální fibróze, destrukci stěn alveolů, mikrovaskulatury a malých bronchů, remodelaci dýchacích cest a chronické hypersekreci hlenů (7, 10). Funkčními důsledky jsou obstrukce dýchacích cest, air trapping, hyperinflace, poruchy výměny plynů a snížená výkonnost i funkční kapacita (11, 12). Ze systémových efektů jsou pozorovány vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních nemocí, osteoporózy, sarkopenie, deprese, kachexie, diabetu mellitu nebo syndromu spánkové apnoe, ale také karcinomu plic (13–18). Výše uvedené mechanismy jsou u pacientů exprimovány s různou mírou variability a vedou tak k rozdílné manifestaci nemoci u indivi- duálních pacientů. Mluvíme tak o klinických fenotypech a léčitelných rysech nemoci (3–5, 19, 20). Rizikové faktory Kouření tabáku (aktivní i pasivní) a další domácí i pracovní expozice jsou považovány za hlavní vyvolávající příčiny vzniku CHOPN (1). Uplatňují se i: dětské astma, nízká porodní váha, časté respirační infekty v dětském věku a prodělaná tuberkulóza plic či HIV infekce (21–25), z genetických faktorů deficit alfa-1-antitrypsinu (A1AT) a polymorfismy genů pro glutati- on S-transferázu, matrix metaloproteinázy a superoxiddismutázy (26–30). Epidemiologie Epidemie kouření ve světě, stárnutí populace a zvýšená envi- ronmentální zátěž vedou ke zvýšené prevalenci nemoci (31, 32), aktuálně odhadovanou na 11,7% světové populace (32). V ČR je prevalence odha- dována na cca 6,7% populace, tedy cca 710 tisíc pacientů, v pravidelném sledování je přitom pouze cca 230 tisíc nemocných (33). Zhodnocení rizika CHOPN je v ČR příčinou úmrtí cca 3 200–3 500 pacientů ročně (33, 34). Stanovení prognózy pacienta s CHOPN by tak mělo být jedním ze základních úkolů ošetřujícího lékaře. V dnešní době jsou k tomuto účelu používány kompozitní prognostické nástroje – indexy ADO a BODE (35, 36). Naše výzkumná skupina zkonstruovala prognostický nástroj CADOT, který předchází některým nevýhodám indexů BODE a ADO a doporučujeme ho k používání v denní praxi (37). Diagnóza a úvodní klasifikace nemoci Základem diagnózy CHOPN je spirometrické vyšetření s průkazem post-bronchodilatační obstrukce dýchacích cest. Indikací ke spirometric- kému vyšetření je chronická dušnost, kašel a expektorace sputa (38). Pro stanovení definitivní diagnózy je nutné vyloučit alternativní diagnózy, zejména bronchiální astma, bronchiolitidu, bronchiektázie, cystickou fibrózu, primární ciliární dyskinezi, gastroezofageální refluxní nemoc, tracheobronchomalácii, stenózu trachey, sarkoidózu, embolizaci do plicnice a srdeční selhání (1). Z dalších funkčních vyšetření je potřebné provedení bodypletysmografie a vyšetření difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý, které přinesou informaci o případném podezření na emfyzém, plicní hypertenzi či srdeční selhání (1, 39). Základní evaluace stavu pacienta s CHOPN by měla zahrnovat: zhodnocení inhalačních rizik, míru/úroveň symptomů, funkční vyšetření plic, laboratorní vyšetření a zobrazovací vyšetření (Obr. 1). Základní klasifikace nemoci v našem konceptu zahrnuje klasifikaci do stadií I-IV dle Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease (GOLD), zároveňdo skupinA až DdleGOLDa popis fenotypů nemoci (1). Provádíme zhodnocení míry symptomů pomocí dotazníků CAT (COPD Assessment Test) a škály mMRC (modified Medical Research Council) a počtu exacer- bací za posledních 12 měsíců. Skupina A reprezentuje asymptomatické pacienty v časném stadiu nemoci, skupina B je zatížena komorbiditami a vyšším rizikemmortality (40), skupina C jsou oligosymptomatičtí pacienti, skupina D jsou pacienti s nejtěžším stavem a s vysokým rizikemmortality. Fenotypy CHOPN CHOPN není unifmormní nemoc, ale reprezentuje kontinuum různých subtypů nemoci, které sdílejí stejné biologické mechanismy