Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 | 233 / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a projevují se podobnými klinickými, funkčními, radiologickými či bio- logickými znaky, které mohou vyžadovat specifická léčebná opatření (4, 5, 19, 41). Mluvíme tak o léčitelných rysech nemoci. Ve španělském konceptu je jednomu pacientovi přiřazen jeden dominantní fenotyp, v českém konceptu je popsáno 6 základních fenotypů a jeden pacient může být nositelem jednoho či více fenotypů zároveň (Obr. 2) (3–5, 41). Fenotypy se mohou měnit v čase (např. vznikat nové apod.). FREKVENTNÍ EXACERBÁTOR Ataky nemoci, běhemkterých dochází ke zhoršení symptomů vyboču- jících z běžné denní variability, v délce trvání ≥2 dnů a vyžadujících změnu medikace, nazýváme akutní exacerbace (AE) CHOPN (1). Výskyt AE má signifikantní vliv na plicní funkce, kvalitu života, průběh nemoci i mortalitu (42). Frekventní exacerbátoři mají vyšší riziko výskytu exacerbací i v bu- doucnu (43). Fenotyp frekventního exacerbátora definujeme jako pacienta s výskytem≥2 AE/rok vyžadujících antibiotickou léčbu a/nebo systémové kortikoidy (středně těžké AE) nebo hospitalizaci (těžké AE). Snížení výskytu AE může mít pozitivní vliv na stav pacienta i jeho prognózu (1). BRONCHITICKÝ FENOTYP Je charakterizován chronickým kašlem, ve většině případů produk- tivním (4, 5, 44). Pacienti s bronchitickým fenotypemmají horší respirační symptomy a vyšší riziko exacerbací (45). EMFYZEMATICKÝ FENOTYP Pacienti s emfyzémem mají obvykle vyšší míru dušnosti, obvykle s absencí produkce sputa (vyjma případů se souběhem bronchitického fenotypu či BCO). Podezření na přítomnost emfyzémubymělobýt vyslove- no u pacientů se soudkovitýmtvaremhrudníku a se známkami emfyzému na skiagramu hrudníku nebo hyperinflací plic v rámci výsledku funkčního vyšetření plic. Ve většině případů je nutné provedení HRCT plic k potvrzení a ke zhodnocení charakteru, rozsahu a distribuce emfyzému (4, 5, 46). PŘEKRYV ASTMA S CHOPN (ACO) ACO je charakterizováno perzistentní bronchiální obstrukcí a pří- tomností souběžných klinických rysů CHOPN i astmatu (4, 5). Pacienti s ACOmají typicky výraznější symptomy, horší kvalitu života, častější AE a větší spotřebu zdravotní péče (47). ACO zahrnuje dva subtypy, a to: a) astma kuřáků s remodelací dýchacích cest a neúplnou reverzibilitou bronchiální obstrukce a b) eozinofilní typ CHOPN (48). ČPFS definuje ACO za pomoci přítomnosti dvou velkých nebo jednoho velkého a dvou malých kritérií (Tab. 1). Obr. 2. Tři přístupy ke klasifikaci CHOPN: A – všichni pacienti jsou léčeni stejným způsobem bez ohledu na specifika nemoci (ve světě dominantně používaný systém); B – kategorizace pacientů do podskupin dle domi- nantního fenotypu nemoci (španělský přístup); C – jeden pacient může mít několik fenotypických „nálepek“ a léčeny jsou všechny rysy nemoci současně (český přístup) A – CHOPN jako heterogenní nemoc C – překryvy fenotypů (českých) B – dominantní fenotypy (španělské) Obrázek 2 1. Inhalační rizika Kouření, profesní expozice, smog/environmentální inhalační expozice 2. Anamnéza a symptomy nemoci CAT skóre a mMRC škála dušnosti 3. Funkční vyšetření plic Spirometrie (včetně postbronchodilatační), Bodypletyzmografie, Difuze CO, 6minutový test chůzí (alternativa: spiroergometrie, minutový test sed–stoj) 4. Laboratorní vyšetření Biochemické vyšetření (včetně alfa1-antitrypsinu), Krevní obraz, bakteriologie sputa 5. Zobrazovací metody a jiné Skiagram hrudníku ve 2 projekcích, CT plic, EKG, echokardiografie, polysomnografie Inhalační rizika Anamnéza a symptomy nemoci Funkční vyšetření plic Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody a jiné Obrázek 1 Obr. 1. Pět základních kamenů (pilířů) diagnózy CHOPN potřebných k optimálnímu managementu nemoci b d s k Tab. 1. Diagnostická kritéria pro ACO. Pro diagnózu svědčí přítomnost dvou velkých nebo jednoho velkého a dvou malých kritérií Tabulka 1 Velká kritéria Malá kritéria Silně pozitivní bronchodilatační test (FEV 1 ≥15% a ≥400 ml) Lehká pozitivita bronchodilatačního testu (FEV 1 ≥ 12% a ≥200 ml) Anamnéza astmatu před 40. rokem života Atopie v anamnéze Periferní eozinofilie (300 eozinofilů / μl) Eozinofily ve sputu ≥3% Pozitivní bronchokonstrikční test s metacholinem Zvýšené FeNO (> 45–50 ppb)