Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 234 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEKRYV CHOPN S BRONCHIEKTÁZIEMI (BCO) BCO se vyskytuje s vyšší mírou pravděpodobnosti v pokročilejších stadiích CHOPN (zejména stadia III a IV dle GOLD). BCO je asociováno s výraznějším zánětem v dolních dýchacích cestách a horšími plicními funkcemi (49, 50). Na přítomnost bronchiektázií by mělo být pomýšleno u pacientů s mírou symptomů neadekvátní tíži onemocnění, častými exacerbacemi, opakovanými respiračními infekcemi a kolonizací dolních dýchacích cest (zejména Pseudomonas aeruginosa ). Pro diagnózu je ne- zbytné provedení HRCT s nálezem zjevných bronchiektázií v nejméně dvou segmentech (4, 5, 51, 52). PLICNÍ KACHEXIE Přibližně 5–10% pacientů s CHOPN vykazuje tendenci k pomalému a postupnému poklesu tělesné váhy a změnám kompozice těla, bez jakékoliv příčinné souvislosti s jiným (např. nádorovým) onemocně- ním. Plicní kachexie je asociována s vyšším rizikem mortality pacientů s CHOPN (53). Kritériem pro tento fenotyp je body mass index (BMI) <21 a fat-free mass index (FFMI) <16 kg/m 2 u mužů a <15 kg/m 2 u žen (5, 54–56). Prevalence kachexie stoupá s vyššími stadii CHOPN a bývá asociována s přítomností emfyzému. KOINCIDENCE VÍCE FENOTYPŮ Koincidence chronické bronchitidy a frekventních exacerbací nebo BCO a frekventních exacerbací je asociována s horší kvalitou života a průběhem nemoci (43). Souběh přítomnosti emfyzému, kachexie a častých exacerbací je asociován s výrazně horší prognózou (57). CHOPN je často asociována s přítomností jiných nemocí/komorbidit: karcinomemplic, ischemickou chorobou srdeční a chronickým srdečním selháním, pneumokoniózou či jinými fibrotizujícími nemocemi plic, an- xiózně-depresivní poruchou, osteoporózu, anémií, vředovou chorobou gastroduodena nebo jícnovou refluxní nemocí a syndromemobstrukční spánkové apnoe (1, 58, 59). Někteří autoři mluví o komorbidním fenotypu. SCREENING CHOPN V ČESKÉ REPUBLICE Cílené programy časného záchytu CHOPN ve vysoce rizikové (ze- jména kuřáci a bývalí kuřáci) a symptomatické (s minimálně jedním respiračním příznakem) populaci jsou extrémně efektivní (60, 61). V České republice probíhá projekt „Časný záchyt CHOPN v rizikové populaci“, který je financován Ministesrtvem zdravotnictví a Evropským sociálním fondem a spravován Ústavem zdravotnických informací a sta- tistiky ČR. Cílovou populací jsou osoby ve věku 40–69 let s anamnézou kouření tabáku (>10 krabičkoroků) a percepcí dušnosti při běžných denních aktivitách (rychlejší chůze, chůze do schodů). Rizikové osoby jsou aktivně vyhledávány svými praktickými lékaři nebomohou vstoupit do programu i na základě vlastní žádosti. U rizikových osob splňujících kritéria programu je provedenopneumologické vyšetření cíleně zaměřené na detekci CHOPN. TERAPIE CHOPN 9.1. STRATEGIE LÉČBY Léčba CHOPN by měla reflektovat komplexnost a heterogeni- tu nemoci u každého jednotlivce (19). Základním cílem je redukce symptomů, počtu a závažnosti exacerbací a zlepšení kvality života. Na mortalitu mají vliv jen některé specifické typy léčby, a to pouze u konkrétních minoritních podskupin pacientů. Rozlišujeme farma- kologické a nefarmakologické typy léčby. Spektrum terapeutických možností je rozděleno do pěti sfér/okruhů: (1) eliminace rizik, (2) základní léčba, (3) fenotypově vázaná léčba, (4) léčba respiračního selhání a podpůrná léčba a (5) léčba komorbidit. Základní léčebné schéma prezentuje obrázek 3. ELIMINACE RIZIK Odvykání kouření. Mělo by být základní terapeutickou intervencí. U pacientů v nejlehčím stadiu CHOPN signifikantně zpomaluje dekli- naci plicních funkcí v čase a prodlužuje přežití. Obecně u všech stadií CHOPN zlepšuje kvalitu života, zvyšuje účinnost bronchodilatačních léků a inhalačních kortikosteroidů (IKS) a snižuje výskyt AE. Pomoc zdravotníka při odvykání kouření spočívá v poradenství a zajištění psy- chologické podpory a farmakoterapie založené na substituci nikotinu, terapii bupropionem nebo vareniklinem (62). Znečištěné ovzduší, profesní expozice. Smog nejenže přispívá ke vzniku CHOPN, ale je také spouštěčem AE, zejména v zimním období (1). Obdobně jako u odvykání kouření, eliminace či alespoň minimali- zace profesní, domácí či enviromentální zátěže by mělo být základním opatřením při zahájení léčby CHOPN. ZÁKLADNÍ LÉČBA Je indikována bez ohledu na fenotyp nemoci a měla by být zahá- jena co nejdříve od stanovení diagnózy. Zahrnuje bronchodilatancia, plicní rehabilitaci, nácvik inhalační techniky, očkování proti respiračním patogenům, nutriční péči a psychosociální podporu. Dlouhodobě působící bronchodilatancia Souhrn poznatků a doporučení: Dlouhodobě působící bron- chodilatancia zahrnují beta 2 -sympatomimetika = LABA (salmeterol, formoterol, olodaterol, vilanterol and indakaterol) a parasympatoly- Obr. 3. Pět základních pilířů adekvátní léčby CHOPN Eliminace rizik Základní léčba Fenotypově specifická léčba Léčba respiračního selhání a paliativní léčba Léčba komorbidit Obrázek 3