Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 | 235 / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tika = LAMA (tiotropium, aklidinium, glykopyrronium, umeklidinium) s délkou účinku 12–24 hodin. LAMA a LABA umožňují lepší kontrolu symptomů, zlepšují kvalitu života a snižují počet AE a hospitalizací (63–65). LAMA i LABA jsou účinné od časných stadií CHOPN (63, 64, 66), přičemž LAMA mají výraznější efekt na redukci AE (1) a zlepšují i efekt respirační fyzioterapie (67). LABA preferujeme u pacientů s ACO, a to vždy v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy (IKS). Monoterapii LAMA nebo LABA používáme u pacientů s mírnějším stupněm bronchiální obstrukce, duální terapie pak má u těžších pacientů výraznější efekt na plicní funkce a kvalitu života, i na výskyt AE (66, 68, 69). Výběr typu inhalátoru by měl reflektovat charakter CHOPN u daného pacienta i jeho individuální potřeby a schopnosti. Krátkodobě působící bronchodilatancia Souhrn poznatků a doporučení: Krátkodobě působící broncho- dilatancia opět zahrnují beta 2 -sympatomimetika = SABA (salbutamol, fenoterol a terbutalin) a parasympatolytika = SAMA (ipratropium). Obě lékové skupiny zlepšují plicní funkce, symptomy a toleranci zátěže, kombinační léčba SAMA/SABA je oproti monoterapii účinnější. Tyto léky používáme jako úlevové, případně je lze podávat jako exkluzivní léčbu pacientům s FEV 1 ≥80% a minimálními symptomy. Plicní rehabilitace Souhrn poznatků a doporučení: Plicní rehabilitace je komplexní péče zahrnující edukaci, respirační fyzioterapii, pohybový trénink, podporu aktivit denního života (ergoterapii), nutriční a psychosociální podporu (70, 71). Pohybový trénink se sestává z vytrvalostního a silo- vého cvičení. Plicní rehabilitace by měla být v délce trvání 6–8 týdnů. U symptomatických pacientů s CHOPN by měl být pohybový trénink prováděn 3–5× týdně á 20–60 min (38, 72). Základní přehled fyziote- rapeutických technik představujeme na obrázku 4. Nácvik inhalační techniky Souhrn poznatků a doporučení: Inhalační preparáty jsou zákla- dem léčby CHOPN. Existuje mnoho typů inhalátorů/aplikátorů: tradiční aerosolové aplikátory (pMDIs), Respimat (SMI), práškové inhalátory (DPI) či nebulizátory (73). Používání aplikátorů je zatíženo vysokým stupněm chybovosti a doporučujeme pravidelnou evaluaci (1× ročně) aplikační/ inhalační techniky lékařem, fyzioterapeutem nebo specializovanou sestrou. K ověření správnosti kroků aplikační techniky doporučujeme použít systém tzv. Five Steps Assessment (73). Vakcinace Souhrn poznatků a doporučení: Očkování proti viru chřipky a Streptococcus pneumoniae snižuje riziko AE a rozvoje pneumonie. Doporučujeme očkování proti pneumokokovi, každoročně proti chřipce a nově proti covid-19 u všech pacientů s CHOPN, zejména však u ko- morbidních, s horšími plicními funkcemi a starších věkem (1, 5). Nutriční podpora Souhrn poznatků a doporučení: Malnutrice může být jak dů- sledkem, tak příčinou závažného průběhu CHOPN (74). Základní an- tropometrická evaluace zahrnuje měření Body Mass Indexu (BMI), Fat-Free Mass Indexu (FFMI) a Skeletal Muscle Indexu (SMI). FFMI může být vypočten na základě měření kaliperem, denzitometricky nebo pomocí bioelektrické impedance, SMI pomocí dat z antropometrie nebo denzitometrie (75, 76). Pacienti s CHOPN mohou mít různé dru- hy nutričních fenotypů, které jsou asociovány s odlišnou prognózou. Pacienti s obezitou (BMI 30–35 kg/m 2 ) mají vyšší kardiovaskulární riziko, plicní rehabilitace – standardní součást volitelné techniky a postupy dle pacientových obtíží a fenotypu bronchitický fenotyp neefektivní expektorace drenážní techniky snížená síla respiračního svalstva trénink dýchacích svalů porucha dechového vzoru reedukce dechového vzoru muskuloskeletální dysfunkce techniky měkkých tkání + posturální korekce poruchy rovnováhy balanční trénink stresová inkontinence aktivace svalů pánevního dna edukace vytrvalostní trénink silový trénink emfyzematický fenotyp ACO BCO frekventní exacerbátor plicní kachexie Obrázek 4 CHOPN Legenda: CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc; ACO – (fenotyp) překryv astma s CHOPN; BCO – (fenotyp) překryv bronchiektazií s CHOPN Obr. 4. Základní a fenotypově-specifické techniky fyzioterapie používané v léčbě CHOPN