Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 236 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacienti s morbidní (BMI >35 kg/m 2 ) nebo se sarkopenickou obezitou (BMI 30–35 kg/m 2 a SMI <2) mají nižší fyzickou výkonnost. U malnutričních pacientů by dieta měla obsahovat dostatek kalorií, být bohatá na proteiny a kvalitní lipidy a podpořena suplementací vita- minů (zejména A, C D a E) a stopových prvků (77). Souběžně by měl pro- bíhat program plicní rehabilitace (78). U obézních jedinců by váha měla být redukována pod kontrolou odborníka, zejména v případech, kdy má výtznamnou klinickou relevanci (např. vliv na ventilaci a respiraci). Edukace Souhrn poznatků a doporučení: Zahrnuje programy odvykání kouření, správné inhalační techniky, včasného rozpoznání AE a situací, které je vyvolávají, podporu adherence k léčbě, správné nutrice a další (1) a jako taková by měla být standardní součástí dlouhodobé péče o pacienta. Psychosociální podpora Souhrn poznatků a doporučení: CHOPN je rizikovým faktorem rozvoje anxiety a deprese, nemocní jsou svou nemocí často stigmatizo- váni (79). Tyto jevy mohou vést k vyhýbání se fyzické aktivitě, sociálním kontaktům, snížení kondice nebo i sexuální aktivity. Pomoc pacientům může poskytnout nejen lékař či specializovaná sestra, ale také fyziotera- peut, psycholog či poradna pacientského spolku, např. Český občanský spolek proti plicním nemocem (ČOPN). FENOTYPOVĚ SPECIFICKÁ LÉČBA Pacienti s dobře vyjádřeným klinickým fenotypem by měli být léčeni i specifickými typy léčby. V českém pojetí může mít pacient více feno- typů zároveň a léčba by měla odpovídat přítomnosti každého z nich. Jinými slovy, je potřeba léčbu řídit dle všech fenotypických rysů zároveň. FREKVENTNÍ EXACERBÁTOR Pacienti s ≥ 2 AE za rok i navzdory optimální bronchodilatační léčbě by měli dostat IKS, inhibitor fosfodiesterázy 4, mukoaktivní léky, antibiotika nebo kombinaci těchto léků. Inhalační kortikosteroidy (IKS) Souhrn poznatků a doporučení: IKS/LABA nebo IKS/LABA/LAMA snižují výskyt AE (65), efekt IKS je přitom výraznější u pacientů s eozi- nofilií ≥300 buněk/µl a u pacientů se současnou ACO (80, 81). Chronické užívání může být asociováno s výskytem pneumonií, kandidózou nebo osteoporózou, vysazení IKS u nízce rizikových pacientů (např. s nízkou hladinou eozinofilů) přitom nevede ke zvýšení počtu AE (82, 83). Inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4 inhibitory) Souhrn poznatků a doporučení: Roflumilast je molekula s pro- tizánětlivou aktivitou, která redukuje neutrofilní zánět v dýchacích cestách (84) i výskyt AE u pacientů se závažnou CHOPN a fenotypem chronické bronchitidy a frekventními exacerbacemi (85). Nežádoucí účinky zahrnují nechutenství a průjem, bolest hlavy, spánkové po- ruchy (84). Nesmí být používán spolu s metylxantiny, u pacientů s depresí nebo kachexií. Mukoaktivní látky obsahující tiolovou skupinu Souhrn poznatků a doporučení: Erdostein a N-acetylcystein redukují výskyt AE a mají imunomodulační a antioxidační efekt (86) při příznivém bezpečnostím profilu. Léčbu podáváme u frekventích exacerbátorů a u bronchitického fenotypu, efekt je výraznější u mír- nějších stadií CHOPN. Dlouhodobá antibiotická léčba Souhrn poznatků a doporučení: Dlouhodobá terapie azitromyci- nem (3× týdně 500mg) nebo moxifloxacinem redukuje výskyt AE (87), je ale asociována s bakteriální rezistencí a prodloužením QT-intervalu (88). Je výhodná u pacientů s častými AE, bakteriální kolonizací, produkcí sputa nebo s bronchiektáziemi. BRONCHITICKÝ FENOTYP Mukoaktivní látky obsahující tiolovou skupinu Souhrn poznatků a doporučení: Erdostein a N-acetylcystein pro jejich antioxidační a protizánětlivý efekt používáme i u pacientů s bronchitickým fenotypem (89). Léčba může být použita i u lehkých stadií CHOPN (90). Inhibitory fosfodiesterázy 4 Souhrn poznatků a doporučení: Roflumilast používáme u bron- chitického fenotypu CHOPN, obzvláště u pacientů v těžkých stadiích, s častými exacerbacemi, neutrofilním sputem či anamnézou bakteri- álních pneumonií. Respirační fyzioterapie Souhrn poznatků a doporučení: Drenážní techniky pomáhají snadnému odstranění sekretu z dýchacích cest a zmírňují symptomy. EMFYZEMATICKÝ FENOTYP Metylxantiny Souhrn poznatků a doporučení: Teofylin je jediný metylxantin dostupný k použití v ČR. Zmírňuje dušnost, má mírný bronchodilatační efekt, zejména v kombinaci s LABA, zvyšuje sílu bráničních stahů a zmír- ňuje gas trapping (91–93). Používáme ho proto jen u emfyzematického fenotypu. Teofylin má úzké terapeutické okno, četné nežádoucí účinky a metabolismem přes cytochrom P450 může interferovat s jinými léky. Nefarmakologická léčba Souhrn poznatků a doporučení: Nefarmakologické léčebné intervence u pacientů s bulózním emfyzémem zahrnují respirační fyzioterapii, bronchoskopickou volumredukci (BLVR), volumredukční chirurgii (LVRS) a léčbu alfa-1 antitrypsinem. Objevují se i nové endo- skopické metody, např. endobronchiální coily (94). BLVR pomocí jednocestných chlopní provádíme u pacientů s izo- lovaným emfyzémem jednoho laloku (95, 96). Cílené implantace endo­ bronchiálních coilů používáme u pacientů s homogenním i heterogen- ním emfyzémem, zlepšuje se FEV 1 i zátěžové tolerance (94). Po výkonech se může objevit hemoptýza nebo pneumotorax (94, 97). Novější metody BLVR zahrnují např. bronchoskopickou termoablaci (94, 97).