Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Souhrn pozičního dokumentu České pneumologické a ftizeologické společnosti 2020–2021 238 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 230–239 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz LVRS by měla být zvážena u pacientů s emfyzémem horních laloků (97, 98). Plazmatické hladiny alfa-1 antitrypsinu by měly být vyšetřeny u všech pacientů s CHOPN; substituce enzymu je indikována u paci- entů s jeho velmi těžkým deficitem (30). PŘEKRYV ASTMA S CHOPN (ACO) Inhalační kortikosteroidy (IKS) v kombinaci s LABA Souhrn poznatků a doporučení: IKS/LABA jsou základem léč- by ACO, zejména u pacientů s periferní eozinofilií ≥ 300 buněk/µl a frekventními exacerbacemi (80, 81). Měla by být užívána dávka IKS minimální k dosažení kontroly nemoci. Triple terapie IKS/LABA/LAMA je indikována, pokud IKS/LABA nebo LABA/LAMA nedostačuje k do- sažení kontroly ACO. PŘEKRYV CHOPN S BRONCHIEKTÁZIEMI (BCO) Mukoaktivní látky obsahující tiolovou skupinu Souhrn poznatků a doporučení: U pacientů s BCOmá erdostein kromě mukolytického účinku také mírný antibakteriální efekt a zvyšuje koncentraci antibiotik v bronchiálním sekretu (99). Inhibitory fosfodiesterázy 4 Souhrn poznatků a doporučení: Roflumilast inhibuje neutrofilní zánět a snižuje výskyt exacerbací u bronchitického fenotypu. Tyto buňky jsou prominentní i u BCO, proto je možné roflumilast používat i u pacientů s BCO, častými exacerbacemi a výraznou mukoprodukcí (5). Antibiotika Souhrn poznatků a doporučení: Léky první volby u pacientů s BCO a s výskytem AE či kolonizací Pseudomonas aeruginosa jsou inhalační kolistin nebo gentamicin, druhou volbou je chronická terapie azitromycinem (5, 100). Další léčebné možnosti Souhrn poznatků a doporučení: Drenážní techniky pomáhají snad- nému odstranění sekretů z dýchacích cest a redukují zánět v dýchacích cestách a zmírňují symptomy, měly by být proto rutinní součástí léčby. Další možností jsou imunostimulační léky (např. Broncho-Vaxom) (101). PLICNÍ KACHEXIE Souhrn poznatků a doporučení: Pacienti s plicní kachexií by měli dostat komplexní nutriční podporu, plicní rehabilitaci a psychosociální podporu. Kachexie se obvykle rozvíjí v pokročilých stadiích CHOPN, proto u značné části pacientů bývá potřeba i léčby současného re- spiračního selhání, bronchiektázií či bakteriálních AE. Léčba inhibitory fosfodiesterázy 4 je kontraidikována. LÉČBA RESPIRAČNÍHO SELHÁNÍ A PALIATIVNÍ LÉČBA Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) Souhrn poznatků a doporučení: DDOT u pacientů zmírňuje symptomy, kognitivní funkce, zlepšuje toleranci zátěže a kvalitu života. Efekt DDOT na mortalitu byl prokázán pouze u pacientů s velmi těžkou hypoxemií (102, 103). Kritéria pro DDOT v ČR jsou: klidový P a O 2 <7,3 kPa nebo klidový P a O 2 7,3–8,0 kPa a jedno z těchto kritérií: plicní hypertenze nebo polyglobulie nebo desaturace <90% během alespoň 30% doby spánku nebo zátěží indukovaná desaturace. Nutná je 6měsíční absti- nence od kouření. Používáme kyslíkový koncentrátor nebo přenosný kapalný kyslík, užívá se minimálně 16 hodin denně. Domácí neinvazivní ventilace (dNIV) Souhrnpoznatkůa doporučení: dNIV indikujeme u stabilních paci- entů s CHOPN a s chronickým hyperkapnickým respiračním selháním (5); v případě současné hypoxemie je indikována i souběžná DDOT. Nejlepších výsledků dosahuje NIV s vysokou intenzitou (104, 105). Léčba vede ke zlepšení plicních funkcí, hodnot krevních plynů a kvality života (104, 106). Paliativní léčba Souhrn poznatků a doporučení: Paliativní terapie je indiková- na v případech terminálního stadia CHOPN. Zahrnuje širokou paletu terapeutických modalit, z farmakologických postupů je to maximální bronchodilatační léčba, opiáty, sedativa a/nebo anxiolytika, analgetika, z nefarmakologickýchmodalit má význam respirační fyzioterapie, DDOT, dNIV, léčba deprese a anxiety. Lze využít i hospicové péče. Hlavními cíli léčby jsou přiměřená kvalita života a minimalizace utrpení (107). LÉČBA KOMORBIDIT Souhrnpoznatkůa doporučení: Po nejčastějších komorbiditách (viz kap. 7.7.) je nutno aktivně pátrat a léčit je v souladu s patřičnými speciali- zovanými doporučeními. Neléčené komorbidity zhoršují průběh CHOPN. Kardiovaskulární nemoci (KVD), zejména ischemická choroba srdeční, chronické srdeční selhání, plicní hypertenze a arteriální hypertenze jsou velmi časté a jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí pacientů s CHOPN (14, 108). Přítomnost refluxní choroby gastroduodena (GERD) je asociována s AE CHOPN (109). Syndromobstrukční spánkové apnoe (OSA) u pacientů s CHOPNprohlubuje tkáňovou hypoxii a systémový zánět a akceleruje roz- voj KVD. Titopacienti takmají horší prognózu (110). Karcinomplic je s CHOPN často asociován a je jednou z nejčastějších příčin úmrtí pacientů (14). LITERATURA 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Ob- structive Pulmonary Disease. 2021 Report. [Naposledy navštíveno: 7.4.2021]. Dostup- né z: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1. 1-25Nov20_WMV.pdf 2. Miravitlles M, Vogelmeier C, Roche N et al. A review of national guidelines for manage- ment of COPD in Europe. Eur Respir J. 2016; 47(2): 625–637. 3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017; 53(6): 324–335. 4. Koblizek V, Chlumsky J, Zindr V et al. Czech Pneumological and Phthisiological Society. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneu- mological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPDwith patient-ori- ented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013; 157(2): 189–201. 5. Zatloukal J, Brat K, Neumannova K et al. Chronic obstructive pulmonary disease – dia- gnosis and management of stable disease; a personalized approach to care, using the treatable traits concept based on clinical phenotypes. Position paper of the Czech Pneu- mological and Phthisiological Society. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2020; 164(4): 325–356.