Vnitřní lékařství 4/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Hodnocení validity metody palcového tlaku u diabetiků – průběžné výsledky | E5 / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e3–e8 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz současně na všech končetinách a vyhodnocovací software provedl sám výpočet hodnoty ABI, zvlášť pro pravou a levou dolní končetinu. Následně bylo provedeno měření ABI DPP pomocí digitálního cévního doppleru HUNTLEIGH Dopplex DMX se standardní sondou 8 MHz (jednalo se o Ankle and Toe Pressure Kit, který slouží konkrétně k hod- nocení postižení periferních tepen dolních končetin). Pomocí vhodné kompresní manžety a tužkového doppleru se změřil TKs postupně na všech končetinách, a to dle následujícího schématu: a. brachialis na pravé horní končetině (HK), a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis na pravé dolní končetině, a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis na levé dolní končetině, a. brachialis na levé HK. Tento postup vychází z doporučení American Heart Association (8). Hodnoty ABI DPP se poté dopočítaly. Z tohoto hlediska lze dojít k několika různým výsledkům v závislosti na tom, jakou hodnotu TKs zjištěnou na dolní končetině dosadíme do vzorce pro výpočet ABI. Zda dosadíme vyšší hodnotu ze dvou míst měření na kotníku (metoda HAP – z anglického high ankle pressure, vzorec 1), nebo naopak nižší hodnotu (metoda LAP – z anglického low ankle pressure, vzorec 2). V praxi se do čitatele nejčastěji dosazuje vyšší hodnota TKs zjištěná na obou kotnících (HAP), podle tohoto principu jsou nastaveny i automatické metody. Některé studie navrhují naopak použití nejnižší hodnoty TKs (LAP) především u diabetických pacientů pro zvýšení senzitivity. Do jmenovatele se dosazuje vyšší hodnota z obou HK. V této práci byly v případě ABI DPP použity obě výpočetní metody, tedy HAP i LAP. Za stejných podmínek bylo následně provedeno automatické měře- ní TBI pomocí pletysmografického přístroje AngE Pro 4 při využití malé manžentky a fotopletysmografické sondy, které se umisťují na palec nohy. Tento přístroj umožňuje současné měření TKs a sám vypočítává výslednou hodnotu TBI. Jako poslední bylo provedeno vyšetření průchodnosti tepen dol- ních končetin pomocí DUS za použití přístroje Vivid S6 Ultrasound Systém. Pacient stále ležel na zádech na vyšetřovacím lehátku. Měření prováděl lékař a postupoval od proximálního okraje směrem distální- mu. Měřeny byly následující oblasti: iliofemorální úsek ( a. iliaca externa , a. femoralis comunis, a. fem. profunda, a. fem. superficialis – prox., med., dist.); femoropopliteální úsek (femoropol pliteální předěl, a. poplitea ); bércové tepny ( a. tibialis antenior ); fibulární úsek ( a. fibularis ); kotník ( a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior ). Během vyšetření byly sledovány tyto parametry: průměr arterie; stenóza arterií; rychlost proudění v artériích; tvar spektrální křivky; přítomnost, struktura a velikost aterosklerotických plátů; přítomnost kalcifikací. Tato metoda byla zvolena jako vyšetřovací standard pro udávanou vysokou senzitivitu a specificitu ve srovnání s angiografií, což je zlatý standard pro vyšetření cév, a především pro svou neinvazivnost. Pro popis výsledků byla použita základní popisná statistika – aritme- tický průměr, medián, směrodatná odchylka, maximum a minimum. Pro statistické srovnání jednotlivých metod stanovení TBI s ABI byl použit párový t-test. V neposlední řadě byly vyhodnoceny parametry validity jako: senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) a negativní prediktivní hodnota (NPV) a hodnoty likelihood ratio (LR) jednotlivých metod stanovení TBI s 95% intervaly spolehlivosti. Jako cut-off point pro metody ABI byla použita hodnota <0,9, pro TBI hod- nota <0,7 a pro metodu DUS přítomnost stenózy >50 %. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata v. 13. Výsledky V rámci první fáze studie bylo vyšetřeno 42 končetin u 21 pacientů s DM2. Jednalo se o devět žen a 12 mužů s průměrným věkem 64,0 let (min. 43 let; max. 78 let). Průměrné BMI v souboru bylo 31,6 (min. 21; max. 42). Průměrná délka trvání DM od stanovení diagnózy v souboru činila 12,1 let (min. v řádu měsíců; max. 32 let), u 48 % probandů byl DM kompenzovaný (HbA1c 43–53 mmol/mol) a 52 % dekompenzovaný (HbA1c nad 53 mmol/mol), nejčastější formou léčby DM byla perorál- ní antidiabetika (samostatně 48 %, v kombinaci s jinou léčbou 78 %), následována inzulinem (48 %). 14 % pacientů dle anamnézy prodělalo v historii infarkt myokardu (IM). 71 % probandů užívalo medikaci pro léčbu aterosklerózy, 86 % pro léčbu hypertenze, a 29 % pro kardiovas- kulární onemocnění (nejčastěji antiagregancia). V tabulce 1 jsou uvedeny základní charakteristiky naměřených hod- not použitých metod ABI a TBI a jejich vzájemné statistické porovnání. Z výsledků je patrné, že jednotlivé metody ABI a TBI podávaly rozdílné výsledky (p<0,05). Lze také vidět, že u ABI OSC se lišil počet měření. Ve třech případech nebylo touto metodou možné stanovit hodnotu ABI z důvodu nemožnosti změření TKs na dolní končetině. V případě ABI OSC a ABI DPP LAP nebyla zjištěna hodnota ABI >1,3 (horní limitní hod- nota ABI signalizující možnou přítomnost mediokalcinózy). U metody ABI DPP HAP byla zjištěna takováto hodnota v jednom případě a u me- tody TBI ve dvou případech (viz tabulka 1). Metoda TBI ovšem nemá stanovenu doporučenou horní limitní hodnotu, tak jako je tomu u ABI. Metodou DUS byla z celkového počtu končetin u osmi prokázaná ICHDKK, tj. byla v arteriálním řečišti dolní končetiny detekována stenóza >50 %. U 60 % končetin byla zjištěna přítomnost aterosklerotického plátu. Nejčastěji byla postižena oblast arteria femoralis communis. U 38% končetin byly pozorovány v různé míře kalcifikované stěny arterií. Z osmi končetin s prokázanou ICHDKK byly tyto kalcifikace pozorovány jen ve dvou případech. Jak bylo uvedeno výše, tak z posuzovaných metod ABI pouze metoda ABI DPP HAP zaznamenala v jednom případě hodnotu ABI > 1,3, která dle doporučení poukazuje na možnou přítomnost mediokalcinózy. V tabulce 2 jsou uvedeny vyhodnocené parametry validity jednot- livých metod ABI a TBI s 95% intervaly spolehlivosti (cut-off points: ABI <0,9; TBI <0,7; DUS stenóza >50 %). Z hlediska parametrů validity nejvyšší hodnotu senzitivity (0,88) vykazovala metoda TBI, která měla i stejně vysokou hodnotu specificity (0,88), s pozitivní prediktivní hodnotou (PPH) 0,64, negativní prediktivní hodnotou (NPH) 0,97, s nejvyšším pozitivním likelihood ratio (+LR) 7,44 a nejnižším negativním likelihood ratio (-LR) 0,14. Z metod stanovení ABI měla nejvyšší parametry validity metoda ABI DPP, konkrétně metoda, která pro výpočet ABI dosazuje do vzorce nižší hodnotu TKs zjištěnou ABI DPP HAP + TK s DK max TK s HK max ABI DPP LAP + TK s DK min TK s HK max (1) (2)