Vnitřní lékařství 4/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Hodnocení validity metody palcového tlaku u diabetiků – průběžné výsledky E6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e3–e8 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ze dvou míst měření na kotníku (ABI DPP LAP). Metoda ABI DPP HAP, která do vzorce dosazuje vyšší hodnotu TKs a je doporučována v gui­ delinech, vykazovala stejnou hodnotu senzitivity (0,63) jako LAP, ale nižší hodnotu specificity (0,68 oproti 0,74). Metoda ABI OSC v tomto souboru správně nezachytila ani jednu končetinu s DUS prokázanou ICHDKK, tudíž senzitivita se rovnala 0. Tato metoda ale naopak vykazo- vala nejvyšší hodnotu specificity (0,94). Průměrná hodnota ABI zjištěná touto metodou u 8 končetin s prokázanou přítomností ICHDKK byla 1,03 (min. 0,97, max. 1,13). Diskuze Jak prokazují mnohé studie, u diabetiků může u metody ABI do- cházet ke snížení validity (3, 9). Nejčastěji k tomu dochází v důsledku arteriální kalcifikace, která buď přímo znemožňuje stanovení TKs na dolní končetině nemožností stlačení tepny, nebo častěji falešně navy- šuje měřené hodnoty tenze a může tak způsobovat falešně negativní výsledky indexu ABI. Z průběžných výsledků této práce je rovněž patrné, že v praxi nejčastěji používané metody stanovení ABI (ABI DPP HAP, ABI OSC) podávaly v průměru vyšší hodnoty než ostatní porovnávané metody (tabulka 1), zároveň všechny metody podávaly statisticky významně rozdílné výsledky. U metody TBI je to předpokládatelné, jelikož se vy- chází z jiné kriteriální hodnoty (TBI 0,7). Posuzované metody ABI mají ovšem stejnou hraniční hodnotu (0,9) a při porovnání navzájem mezi sebou podávaly rozdílné výsledky (p<0,05). Obecně se jen málo studií v rámci použití různých metod ABI zaměřuje čistě na diabetickou populaci. Dle vědeckého prohlášení American Heart Association (8) výsledky porovnání ABI DPP a ABI OSCI u zdravých jedinců nebo u pacientů s mírnou ICHDKK byly ve většině studií přijatelné. Nicméně pokud byla metodou ABI DPP HAP (jako zvo- leným vyšetřovacím standardem) zjištěna nízká hodnota ABI, metoda ABI OSCI vedla k nadhodnocení skutečné hodnoty TKs na kotníku. Obdobně tomu bylo i v případě výsledků této práce u diabetických pa- cientů, kdy průměrná hodnota ABI byla nejvyšší u ABI OSC. Např. Cecile Clairotte et al. (10) uvádí, že metody ABI DPP HAP a ABI OSC podávají stejné výsledky u nediabetických pacientů, ale ABI DPP HAP má větší diagnostickou účinnost než ABI OSCI u obecné populace a u diabetiků. Zároveň většina oscilometrických přístrojů pro měření TKs nedokáže detekovat nízké hodnoty, např. 50 mmHg nebo dokonce 80mmHg (8), a v důsledku toho může docházet často k selhávání měření u pacientů s pokročilým stavem ICHDKK. Metody ABI OSC a ABI DPP HAP při porovnání s DUS, jako zvoleným vyšetřovacím standardem, zároveň vykazovaly v této práci nejnižší hodnoty validity. V případě ABI OSC byla zjištěna nulová senzitivita. Tato metoda nezachytila ani jednu z osmi končetin, u nichž byla metodou DUS prokázaná přítomnost ICHDKK (stenóza > než 50 %). Zároveň byla ale u této metody zjištěna nejvyšší hodnota specificity 0,94. Průměrná hodnota ABI zjištěná touto metodou u 8 končetin s prokázanou přítom- ností ICHDKK byla 1,03 (min. 0,97, max. 1,13). Např. ve studii Clairotte et al. (10) hodnotící validitu ABI OSC ve srovnání s DUS u skupiny diabetiků vyšla senzitivita 0,29 a specificita 0,96. Nebo jako například ve studii Homzy et al. (11) byla dle stejné metodiky u ABI OSC pozorována nízká senzitivita (0,49) a vysoká specificita (0,95). Další studie zabývající se validitou ABI OSCI srovnávaly výsledky především s ABI DPP, popřípadě méně s angiografií, jako vyšetřovacími standardy, nikoli s metodou DUS. U ruční metody stanovení ABI DPP HAP vyšla senzitivita 0,63 a specifi- cita 0,68. Při porovnání s druhou variantou výpočtu, tedy ABI DPP LAP, bylo dosaženo stejné hodnoty senzitivity, ale nižší specificity (ABI DPP LAP 0,74). Mnoho novějších studií (11, 12, 13) uvádí, že použití ABI DPP LAP u diabe- tiků je mnohem výhodnější oproti ABI DPP HAP, které je doporučováno mezinárodními guidelines (8). Obecně dle výsledků takovýchto studií, použitím nižší hodnoty TKs ze dvou míst měření na kotníku pro výpočet ABI (vzorec 2), dochází u diabetiků k navýšení parametrů validity, především Tab. 1. Základní charakteristiky naměřených hodnot ABI a TBI a jejich statistické porovnání Metoda Počet Min. Ar. průměr Med. Max. Sm. odch. T-test (p hodnota) ABI OSC TBI ABI OSC 39 0,81 1,07 1,08 1,20 0,09 - <0,001 ABI DPP HAP 42 0,5 0,96 0,95 1,96 a 0,23 0,006 0,02 ABI DPP LAP 42 0,46 0,95 1,00 1,29 0,19 <0,001 0,01 TBI 42 0,46 0,84 0,81 1,91 b 0,27 <0,001 - a jedna hodnota nad 1,3; b dvě hodnoty nad 1,3 Tab. 2. Parametry validity jednotlivýchposuzovanýchmetodABI a TBI s 95% intervaly spolehlivosti (cut-off points: ABI <0,9; TBI <0,7; DUS stenóza >50%) Metoda ABI OSC ABI DPP HAP ABI DPP LAP TBI Senzitivita Hodnota 0 0,63 0,63 0,88 95% IS min. 0 0,26 0,26 0,47 95% IS max. 0,44 0,90 0,90 0,99 Specificita Hodnota 0,94 0,68 0,74 0,88 95% IS min. 0,78 0,49 0,58 0,71 95% IS max. 0,99 0,82 0,89 0,96 Pozitivní prediktivní hodnota Hodnota 0 0,31 0,38 0,64 95% IS min. 0 0,12 0,15 0,32 95% IS max. 0,8 0,59 0,68 0,88 Negativní prediktivní hodnota Hodnota 0,81 0,88 0,9 0,97 95% IS min. 0,64 0,69 0,72 0,81 95% IS max. 0,91 0,97 0,97 0,99 Pozitivní likelihood ratio Hodnota 0 1,93 2,66 7,44 95% IS min. 0 0,93 1,18 2,86 95% IS max. N 3,99 5,97 19,37 Negativní likelihood ratio Hodnota 1,07 0,55 0,49 0,14 95% IS min. 1,06 0,22 0,20 0,02 95% IS max. 1,07 1,39 1,22 0,89 IS – interval spolehlivosti