Vnitřní lékařství 4/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Lymfangiomatóza – vzácné generalizované onemocnění lymfatického systému E10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e9–e12 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz V etiologii těchtomalformací má důležitémísto vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) , dále genetické abnormality MAPK signální cesty a mTOR signální cesty. Jejich zvýšená aktivita má etiopatogenetickou roli u těchto procesů, a proto je i cílem léčebných intervencí (10–14). Společnou charakteristikou těchto nemocí je alterace lymfatické tkáně, vznik osteolytických ložisek, poškození hrudního mízovodu ( ductus thoracicus ) a vznik výpotků (chylózní výpotek v pleurální či perikardiální dutině, případně v peritoneální dutině). Bujení lymfatických cévmůže být podkladempatologickýchmas v mediastinu, případně i v retroperitoneu. Ke kožním projevům pak patří vznik lymfedému. Pacienti s komplexní lymfatickou anomálií mohou mít hypoalbuminemii, hypoproteinemii, hypogamaglobulinemii a také lymfocytopenii. Někdy tyto abnormality provází také trombocytopenie, nízká koncentrace fibrinogenu a zvýšená hodnota D-dimerů, tedy známky chronické lokalizované intravaskulární koagulopatie. Příčina koagulopatie zde není příliš jasná. Charakteristiku těchto klinických jednotek, dříve zahrnovaných pod termín „lymfangio- matóza“, které se ale navzájem překrývají, ilustruje tabulka 2. V případě nemoci Gorhama – Stauta ( syndromGS ) je třeba vyloučit jiné příčiny osteolýzy. U pacientů se syndromem GS je typická vysoká hodnota kostní formy alkalické fosfatázy a sérová hladina CTX1. Aplikace bisfosfonátů vede k poklesu těchto markerů (15, 16). Počet postižených kostí bývá vyšší u lymfangiomatóz zařazených pod termín generalizovaná lymfatická anomálie a kaposiformní lymfangiomató- za, než v případně syndromuGS. Osteolýza v případě nemoci GS je obvykle lokalizovaná v lebce, žebrech, klíčku, či v krční páteři. Osteolytická ložiska v případě GS syndromu mají progresivní charakter, zatímco osteolytická ložiska při generalizované lymfatické anomálii či kaposiformní lymfangio- matóze tak jasnou tendenci k rozšiřování a zvětšování nemají. Pacienti s generalizovanou lymfatickou anomálií a kaposiformní lymfangiomatózou mají častěji postiženu bederní páteř než pacienti s nemocí GS (17). Pro generalizovanou lymfatickou anomálii jsou typickými příznaky pleurální a perikardiální výpotky a mediastinální masy. Výpotek přitom může být jak hemorrhagický, tak i chylózní. Progresivní zhoršování celkového stavu, přítomné retroperitoneální masy a hemorrhagic- ké výpotky spojené s trombocytopenií provázejí často kaposiformní lymfangiomatózou (7–9). Trombocytopenie a koagulační poruchy se vyskytují dominantně u kaposiformní angiomatózy, která má nejvíce agresivní průběh z popsaných poruch (7–9). Na našem pracovišti jsme se s generalizovanou lymfangiomatózou setkali pouze jednou. Šlo o mladého 27letého muže, který byl hospita- lizován pro intenzivní bolesti v oblasti pánve a páteře. Tyto bolesti mu znemožňovaly chůzi. Krevní obraz měl v normě i základní koagulační vyšetření bylo v normě, bez známek hyperkoagulace. V dokumentaci z jiného pracoviště, kterou měl u sebe, byla histologicky ověřená dia- gnóza „lymfangiomatózy“. Tento pacient měl i přes adekvátní vysvětlení opakovaně negativní postoj k nabízeným diagnostickým a léčebným postupům, další diagnostiku a terapii odmítl a podepsal negativní re- verz. Devastující následky jeho dlouholeté choroby ilustrují obrázky 1–7. Léčba Všechny dále zmíněné terapeutické alternativy jsou jen částečně účinné. Nejdůležitější léčbou je léčba podpůrná. V případě osteolýzy se považují za indikované bisfosfonáty. Byly testovány samostatně anebo v kombinaci s interferonem alfa a tato léčba měla prokazatelné zmírnění obtíží (18). Dále u pacientů s lymfangiomatózou byl použit, podobně jako u hemangiomatózy, bevacizumab, dále také propranolol a případně steroidy. Tyto léky mají prokázaný potenciál mírnit progresi nemoci, a tím i její symptomy, ale jejich efekt je limitovaný (19–21). V po- sledních letech se objevila role PIK3/AKT/mTOR signální cesty. A proto se začal těmto pacientům podávat mTOR inhibitor sirolimus, synonymem rapamycin, který inhibuje lymfangiogenezu a také metabolické procesy v lymfatických endoteliálních cévách (22–24). Sirolimus byl dokonce Tab. 1. ISSVA klasifikace lymfatických vaskulárních abnormalit z roku 2018 Lymfatické malformace Běžné cystické lymfatické malformace: „ makrocystické „ mikrocystické „ smíšené cystické Generalizovaná lymfatická anomálie (generalizovaná lymfangiomatóza) Lymfangiomatóza – nemoc Gorham Stout Kaposiformní lymfagiomatóza „Chanel type lymphatic malformation“ či „chanel type“ lymfangiomatóza Získaná progresivní lymfatická anomálie (progredující lymfangiomatóza) Primární lymfedém Ostatní Tab. 2. Charakteristika klinických jednotek spadající do kategorie lymfangiomatózy, tedy generalizované lymfatické anomálie Současný název Generalizovaná lymfatická anomálie / kaposiformní lymfangiomatóza Syndrom Gorham–Stout Chanel type lymphatic malformations Jiné používané termíny Lymfangiomatóza. Plicní lymfangiomatóza. Difuzní plicní lymfangiomatóza. Syndrom Gorham–Stout Gorhamova choroba. Syndrom mizející kosti ( vanishing bone disease ). Masivní osteolýza. Plicní lymfangiektazie. Definice Difuzní či multicentrické lymfatické anomálie a proliferující ložiska jako projevy agresivní formy proliferace buněk cév lymfatického systému. Progresivní destrukce a resorpce kosti vlivem lymfangiomatózy. V okolí zbývající kosti jsou zřetelné bující lymfatické cévy. Dilatované lymfatické kanály často s obstrukcí, což má vliv na lymfatickou drenáž, způsobuje dysmotilitu a poruchu průchodnosti lymfatických cév. Klinické příznaky Postižení více orgánů, mediastina, plic, kostí, sleziny a měkkých tkání. Pleurální a perikardiální výpotky, ascites, patologické mediastinální masy, cystická ložiska ve slezině, krvácení do trávicího traktu, četná osteolytická ložiska, lymfedém, kožní postižení a lymforea. Osteolýza, která může postihovat kteroukoliv kost, lebku, maxillofaciální skelet, žebra, pánev, páteř, končetiny. Osteolytická ložiska se progresivně zvětšují. Tím vznikají patologické fraktury. Dále může být přítomný lymfedém, asymetrická dálka kostí, deformace páteře. Může být také přítomný pleurální a peritoneální výpotek. Chylothorax, plicní lymfangiektazie nebo „ protein- losing enteropathy“. Příznaky závisí na místě anomálie. Tato nemoc má strukturální poruchu ve tvorbě lymfatických cest.