Vnitřní lékařství 4/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aortálna stenóza a dysfunkcia pravej komory E14 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e13–e16 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz štádií AS na základe postihnutia myokardu mimo aortálnej chlopne. Táto klasifikácia vyčleňuje 4 štádiá: bez známok srdcového poškodenia mimo AS (0. štádium), poškodenie ľavej komory (1. štádium), postihnutie mitrálnej chlopňe a/alebo ľavej predsiene (2. štádium), postihnutie pľúcnej cirkulácie a/alebo stredne závažná až závažná trikuspidálna regurgitácia (3. štádium), dysfunkcia pravej komory (4. štádium). Každé zo štádií predstavuje postupný a signifikantný nárast krátkodobej mortality pred aj po náhrade aortálnej chlopne (Graf 1.). Systém navyše preukázal signifikantnú prídatnú hodnotu pri predikcii 1-ročného prežitia voči dobre známym prediktorom zlého výsledku AVR, vrátane STS (Society of thoracic surgeons) skóre. Prognostická hodnota modelu bola preukázaná u symptomatických (6) aj asymptomatických pacientov (7). Recentné štúdie realizované Eleidom et al. (8) a Schewelom et al. (9) poskytujú ďalšie silné dôkazy podporujúce model klasifikácie nad rámec postihnutia ľavej komory u pacientov s AS. Dysfunkcia pravej komory Zdá sa, že prirodzený vývoj poškodenia myokardu pri AS nenapre- duje systematicky (5). V skutočnosti medzi pacientmi v 3. a 4. štádiu častokrát nebolo pozorované kumulatívne poškodenie z predošlých fáz. A teda poškodenie myokardu pri tlakovom preťažení nemusí byť sekvenčné (ľavá komora —> ľavá predsieň —> pľúcna cirkulácia —> dysfunkcia pravej komory), ale závisí od pacientovej vulnerability a ge- netickej predispozície (10). Chronicky zvýšený afterload pri AS spôsobuje hypertrofiu a fibrózu ĽK, čo vedie k deteriorácii longitudinálnej funkcie a následne poklesu LVEF (11). Pravá a ľavá komora sú úzko prepojené cez interventrikulárne septum, deliac si spoločné vlákna obkružujúce obe komory, ktoré sú obmedzené perikardiálnym priestorom, čo vysvetľuje funkčnú interde- pedenciu medzi oboma komorami. Podľa Galli et al. (12) LVEF, globálny longitudinálny strain ĽK (LV-GLS) a PGmean dobre korelovali s TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion) (≤ 17 mm), zatiaľ čo korelácia medzi TAPSE a systolickým tlakom v pľúcnej artérii (sPAP) bola slabá až žiadna. Tieto výsledky nasvedčujú tomu, že vzájomné vztahy s LK (komorová interdependencia) môžu mať hlavnú rolu v patofyziológii dysfunkcie PK u AS. Pozitívny efekt kontraktility ĽK na funkciu PK je zjavný aj z vyššej prevalencie dysfunkcie PK u pacientov s low-flow/ low-gradient AS (12). Molekulárny mechanizmus účinku rastových signálov ako angio- tenzín II a katecholamínov produkovaných hypertrofovanou ĽK môže parakrinným účinkom prispievať k remodelácii a funkčnej deteriorácii PK u AS (11). Túto hypotézu podporuje zistenie prepojenia medzi zvýšeným afterloadom ĽK u esenciálnej hypertenzie so zhrubnutím voľnej steny PK, koncentrickou remodeláciou pozorovanou srdcovou magnetickou rezonanciou a s poruchou longitudinálnej funkcie PK (13, 14). AVR u pacientov s dysfunkciou pravej komory Prognostická výhoda náhrady aortálnej chlopne oproti konzer- vatívnemu postupu u pacientov so závažnou pľúcnou hypertenziou je už dlho známa (15). Nezodpovedanou otázkou však ostáva, ktorá modalita výmeny chlopne je pre pacientov s pravostranným postih- nutím prospešnejšia. Pacienti s redukovanou LVEF bez kontraktilnej rezervy počas do- butamínovej echokardiograie sa po TAVI klinicky nezlepšili. Výskumné skupiny dospeli k záveru, že tento echokardiografický nález naznačuje ireverzibilnú remodeláciu ĽK, ktorá nezávisle predpovedá horšie výsled- ky po AVR (16). Galli et al. (12) popísali pri samotnej dysfunkcii pravej komory (TAPSE ≤17 mm) nárast kardiovaskulárnej (KVS) mortality, zatiaľ čo v kombinácii s redukovanou funkciou ĽK (LVEF ≤ 50%) išlo o najsilnejší prediktor KVS mortality nezávisle od metódy náhrady chlopne (HR 4,08, 95%, CI 1,36–12.22; P = 0,012). A teda porucha funkcie PK spolu s redukovanou funkciou ĽK môže viesť k limitovanému klinickému výsledku po AVR (17). TAVI Prognostické dôsledky funkcie PK a pľúcnej cirkulácie boli v minu- losti často podceňované. Veľká časť pacientov podstupujúcich TAVI má pľúcnu hypertenziu a/alebo dysfunkciu pravej komory, čím sa stávajú rizikovejšími pre nepriaznivý výsledok (8, 9). Graf 1. Výsledky jednoročného sledovania pacientov po náhrade aortálnej chlopne zaradených podľa kardiálneho poškodenia do 4 štádií (upravené podľa (5)) Graf 1. V ý sledky jed oro č ného sledovania pacientov zaraden ý ch pod ľ a novej klasifikácie do 4 š tádií po náhrade a rtálnej chlopne. (Upravené pod ľ a [5]).