Vnitřní lékařství 4/2021

HLAVNÍ TÉMA Cílené a biologické léky v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění 196 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(4): 195–200 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 1. Rozdělení registrovaných chorobu-modifikujících léků (DMARD) pro revmatoidní artritidu Syntetická DMARD Biologické léky Konvenční csDMARD Cílená tsDMARD Originální boDMARD Biosimilární bsDMARD např. methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, hydroxychlorochin tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib Inhibitory TNFα: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab S jiným mechanismem účinku: rituximab, abatacept, tocilizumab anakinra, sarilumab TNFα: tumor nekrotizující faktor alfa Vysvětlení zkratek vycházejících z anglické nomenklatury: DMARD – disease-modifying antirheumatic drugs, csDMARD – conventional synthetic DMARD, tsDMARD – targeted synthetic DMARD, boDMARD – biological original DMARD, bsDMARD – biosimilar DMARD. Upraveno podle: Smolen JS, van der Heijde D, Machold KP et al. Proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic drugs. Ann RheumDis. 2014; 73: 3–5. Úvod Základním pilířem léčby zánětlivých revmatických onemocnění se staly tzv. chorobu modifikující léky, které jsou českým překladem anglického disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs). České zkratky se příliš neujaly, a proto se rozšířila zkratka DMARDs. Podle původu se DMARDs dělí na biologická (bDMARDs) a na syntetic- ká DMARDs. Aby se rozlišily starší necílené preparáty, jako je např. methotrexát (MTX), od nových cílených, jako jsou např. inhibitory Janusových kináz, vytvořily se kategorie konvenčních (conventional) DMARDs pod zkratkou csDMARDs a cílených/targeted DMARDs pod zkratkou tsDMARDs (Obr. 1). Tento úvod jsem zařadil také proto, pro- tože v nomenklatuře vidíme někdy rozdíly v literatuře onkologické a revmatologické. V onkologii se totiž často používá výraz cílená biologická léčba, protože každá biologická léčba cílí na určitý cíl (buňku, receptor, cytokin). Stejné platí i pro některé malé molekuly používané v revmatologii, které však nejsou biologického původu, ale vznikly chemickou syntézou. V další části textu by bylo možné pokračovat podle jednotlivých pre- parátů nebo podle jednotlivých diagnóz. Zvolil jsem nakonec druhou variantu, která je pro tento typ publikace a předpokládanou čtenářskou obec asi vhodnější. Revmatoidní artritida Účinnost biologických léků Revmatoidní artritida (RA) je nejčastějším zánětlivým revmatickým onemocněním, které postihuje asi 1% populace a je zatížena vysokou morbiditou, disabilitou, zhoršením kvality života, ale i zkrácením střední délky života (1). Většinou má progresivní charakter a pacienti jsou léčeni kombinací léků, kam řadíme glukokortikoidy, csDMARDs, bDMARDs nebo tsDMARDs, nesteroidními antirevmatiky a dalšími pomocný- mi léky, jako jsou analgetika, antidepresiva, antiporotika a inhibitory protonové pumpy. Základním pilířem léčby jsou však DMARDs. Tato by se měla podávat u všech aktivních forem RA, časně, dlouhodobě a v kombinacích. Lékem první volby je stále MTX (2). Pokud není v prv- ním kroku léčby vhodný, je možné použít jiná csDMARDs (sulfasalazin, leflunomid, antimalarika). Podle Doporučení EULAR (3) i České revmatologické společnosti (ČRS) (4) se doporučuje v prvním kroku kombinovat metotrexát s glu- kokortikoidy (obrázek 2a, b, c). Strategie léčby by se měla řídit koncep- tem Léčba k cíli (5), tzn. dosáhnout určitého cíle léčby nejpozději po 6 měsících, přičemž patrné zlepšení by mělo být již po 3 měsících léčby. Pokud není cíle dosaženo a jsou přítomny rizikové faktory ve smyslu rychlejší progrese onemocnění, měla by být aplikována biologická nebo cílená léčba. V dnes již historických doporučeních byla uváděna jako prahová hodnota pro biologickou léčbu hodnota DAS 28 > 5,1, později se ukázalo, že je nutné léčit již pacienty se střední aktivitou, tzn. s hodnotou DAS 28 v rozmezí 3,2–5,1. Důvodů je více. Bylo totiž prokázáno, že pacienti s dlouhodobou střední aktivitou onemocnění nadále progredují a zhoršují se i funkčně. Druhým argumentem je č ě ů ě ů ě � Obr. 2a. EULAR doporučený algoritmus léčby revmatoidní artritidy 2016 Smolen J, Ann Rheum Dis 2020; 79: 685–699 EULAR – Evropská liga proti revmatismu Obr. 2b. EULAR doporučený algoritmus léčby revmatoidní artritidy 2016 Smolen J, Ann Rheum Dis 2020; 79: 685–699 EULAR – Evropská liga proti revmatismu Fáze II Selhání nebo nedostatečná účinnost a/nebo toxicita ve fázi I Přidejte biologický lék nebo JAK inhibitor Změňte nebo přidejte druhý csDMARD Leflunomid, sulfasalzin, MTX samotný nebo v kombinaci (ideálně přidáním glukokorkoidů, je jak uvedeno výše) Zlepšení do 3 měsíců, cíl do 6 měsíců Ne Selhání fáze II; jděte do fáze III Ano Pokračujte Prognoscky nepříznivé faktory přítomny Prognoscky nepříznivé faktory nepřítomny Jako je RF/ACPA, zvláště ve vysokých trech, vysoká ak vita nemoci, časné pos žení kloubů Dosáhn ě te cíle b ě hem 6 m ě síc ů Ne Redukce dávky Prodloužení intervalu