Vnitřní lékařství 4/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Perkutánní intervence chronického uzávěru koronární tepny – komu, kdy a proč | E19 / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e17–e25 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz hodnot (tedy odstranění ischemických poměrů) bezprostředně po rekanalizačním zákroku (11). Benefity revaskularizace chronických uzávěrů u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční Jak bylo zmíněno, cílem perkutánní intervence CTO je snížení roz- sahu ischemie myokardu, zlepšení funkční pracovní kapacity a kvality života. V tomto ohledu máme k dispozici data z několika randomizova- ných studií. Studie EURO-CTO ukázala zlepšení funkčních zátěžových parametrů, zlepšení kvality života i ústup anginy pectoris v inter- venční větvi (12). Studie IMPACTOR-CTO hodnotící pouze pacienty s uzávěrem pravé věnčité tepny prokázala kromě zlepšení symptomů i jednoznačný pokles rozsahu myokardiální ischemie v hodnocení pomocí adenosinové zátěžové magnetické rezonance (13). Podobně jako ve studii DECISION-CTO (14) se však nepodařilo prokázat přímý vliv CTO intervence na prognostické ukazatele . To však není překvapivé, neboť většina PCI u pacientů s onemocněním jedné tepny je, s výjimkou prognosticky závažného postižení proximální části ramus interventri- cularis anterior, zaměřeno na zlepšení symptomů a kvality života (Tab. 1) (15, 23). I přesto, že randomizovaná data, která by potvrzovala přímý vliv CTO intervence na dlouhodobou prognózu, dosud chybějí, máme k dispozici celou řadu dat z mezinárodních multicentrických registrů (16–20), ze kterých lze pozorovat zřetelný trend ke zlepšení prognózy po úspěšné PCI chronického uzávěru. Neméně důležité je však také narůstající množství důkazů, že dosažení kompletní revaskularizace za- hrnující intervenci CTO vede ke zlepšení systolické funkce levé komory (21). Prediktorem významného zlepšení regionální i celkové systolické funkce levé komory je však přítomnost viabilního myokardu v okludo- vané oblasti a bez jejího průkazu je přínos revaskularizace sporný (22). Význam CTO u pacientů s akutním koronárním syndromem Pacienti s akutním koronárním syndromem a přítomným CTO v ne- infarktovém povodí vykazují zhoršenou krátkodobou i dlouhodobou prognózu ve srovnání s pacienty bez CTO, a to obdobně v případě STEMI i non-STEMI (24, 25). CTO neinfarktové tepny je přítomno při- bližně u 10 % pacientů se STEMI. Vliv na zhoršenou prognózu těchto nemocných je zejména vyjádřen v případě, kdy je chronicky okludované povodí kolaterálně zásobeno akutně uzavřenou „infarktovou“ tepnou. Tento fenomén „dvojího ohrožení“ je způsoben současnou ischémií ve dvou koronárních povodích, které jsou závislé na dostatečném průtoku infarktovou tepnou (26, 27). Na otázku vhodnosti rekanalizace CTO u pacientů s akutním srdečním infarktem se pokusila odpovědět randomizovaná nezaslepená studie EXPLORE, která hodnotila přeživší pacienty se STEMI a současným CTO v jiném povodí. Po primární inter- venci infarktové tepny byli pacienti randomizováni ke konzervativnímu postupu nebo intervenční léčbě. Studie neprokázala významný rozdíl Obr. 2. CTO ramus interventricularis anterior (RIA); vlevo nahoře a uprostřed chronický uzávěr RIA s epikardiálním kolaterálním plněním z ramus circumflexus (červené šipky); vpravo nahoře ventrikulogram se zachovanou kinetikou přední stěny levé komory a ejekční frakcí 53 %; dole snímky z magnetické rezonance potvrzující zachovanou kinetiku levé komory se subendokardiální ischémií v dané oblasti, vpravo dole pak absence sycení myokardu v LGE sekvenci – viabilní oblast přední stěny (modré šipky) – CTO indikované k intervenci