Vnitřní lékařství 4/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Perkutánní intervence chronického uzávěru koronární tepny – komu, kdy a proč | E21 / Vnitř Lék 2021; 67(e4): e17–e25 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 3. CTO ramus interventricularis anterior (RIA) – uzávěr má délku pod 20 mm, je zřejmá proximální „cap“ uzávěru (červená šipka) a nejsou přítomny zjevné kalcifikace (J-CTO 0); distální a střední segment RIA (zelená šipka) se plní přes septální kolaterály z pravé věnčité tepny (modré šipky) adenosinu a následnou aplikací gadoliniové kontrastní látky (posou- zení perfúze při prvním průchodu kontrastní látky a hodnocení viability pomocí analýzy pozdního sycení myokardu (LGE – late gadolinium enhancement). Tato metoda umožňuje mimo jiné i přesnou kvantifikaci myokardiální perfúzní rezervy. Recentní monocentrická prospektivní studie demonstrovala, že úspěšná rekanalizace CTO u pacientů s pro- kázanou významnou zátěžovou ischémií a zachovanou viabilitou při CMR vedla k normalizaci myokardiální perfúze, signifikantnímu zlepšení systolické funkce a poklesu enddiastolického rozměru levé komory po třech měsících (35). Tyto nálezy později prokázala i výše zmíněná rando- mizovaná studie IMPACTOR-CTO, která se zaměřila pouze na pacienty s chronickým uzávěrem pravé věnčité tepny a jinak nevýznamným koronárním nálezem. Pomocí zátěžové magnetické rezonance se zde rovněž podařilo prokázat normalizaci myokardiální perfúze korelují- cí s ústupem symptomů při kontrolní vyšetření po 12 měsících (13). Alternativní vyšetřovací metodou je CMR s kontinuálním podáním dobutaminu , a to ve vysoké dávce k hodnocení ischemie a v nízké dávce k hodnocení viability (36). Významný vhled do problematiky optimální selekce a indikace intervence u pacientů s CTO s použitím adenosinové či dobutaminové magnetické rezonance by měla přinést právě probíhající studie CARISMA-CTO (37). Přehled základních technik rekanalizace CTO, princip hybridního algoritmu Obecné klinické indikace k revaskularizaci jsou v případě PCI doplněny o skórovací systémy hodnotící obtížnost a tedy i pravděpo- dobnost úspěchu případné intervence. Nejčastěji používaným skórova- cím systémem je J-CTO, který vychází z japonského multicentrického registru (Japanese Multicenter CTO registry) (20). Skóre zahrnuje pět nezávislých atributů obtížnosti léze (nejasný charakter proximálního konce uzávěru – „cap“, délka uzávěru nad 20 mm, přítomnost kalcifikací, přítomný ohyb v okludovaném segmentu tepny a opakovaný pokus o rekanalizaci) a dle jejich přítomnosti je pak CTO léze hodnocena na škále od 0–5 bodů jako snadná (0 bodů) (Obr. 3), středně obtížná (1 bod), obtížná (2 body) a velmi obtížná (3 a více bodů) (Obr. 4). Techniky katetrizační rekanalizace prodělaly v posledních dvou dekádách dramatický vývoj a úspěšnost PCI chronických uzávěrů se v rukou zkušených operatérů dostala na úroveň 90 % při součas- ném snížení frekvence závažných komplikací pod 3 % (31). Toto bylo umožněno mimo jiné i zásadním technologickým vývojem v oblasti speciálních rekanalizačních vodičů, mikrokatétrů, zaváděcích katétrů a jejich extenzí a v neposlední řadě intravaskulárních zobrazovacích metod (v případě CTO intervencí se jedná majoritně o intravaskulární Tab. 1. CTO PCI v recentních evropských a amerických guidelines Guidelines Třída doporučení Třída důkazů Doporučení Evropské IIa (má být zváženo) B Perkutánní realizace CTO má být zvážena u pacientů s očekávanou redukcí ischemie v daném povodí a/nebo očekávaným zlepšením symptomů IIb (může být zváženo) C Retrográdní rekanalizace má být zvážena po neúspěšném antegrádním postupu, případně i jako primární strategie u vybraných pacientů Americké IIa (má být zváženo) B PCI chronického uzávěru je opodstatněná u pacientů se správnou klinickou indikací a při vhodné anatomii, pokud je prováděna zkušeným operatérem Obr. 4. CTO arteria coronaria dextra (ACD) – komplexní nález u pacienta s uzavřeným žilním bypassem na distální segment ACD; velmi dlouhý uzávěr s přítomnými kalcifikacemi a tortuozitami v průběhu uzávěru (J-CTO 3); patrná proximální „cap“ uzávěru a náznak reziduálního lumen s následným dalším uzávěrem ve střední části tepny (červené šipky), distální segmenty se plní z kolaterál z levé věnčité tepny (zelené šipky)