Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u mužů: podceňovaná a neléčená 274 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 271–283 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz svalů úzce spojena se ztrátou kostní hmoty a její mechanické odolnosti (Obr. 3). Kombinace osteoporózy a sarkopenie zvyšuje riziko zlomenin také kvůli poruše rovnováhy, která usnadňuje pády. Na vzniku sarko- penie se podílí nejen věk a hypogonadismus, ale také mnoho dalších příčin, které u mužů vyvolávají osteoporózu. Sekundární osteoporóza Kromě nízkého maxima kostní hmoty a úbytku kostní hmoty sou- visejícího s věkem přispívá k rozvoji osteoporózy a zlomenin u mužů řada dalších faktorů (Tab. 3, 4). Příčinu osteoporózy lze identifikovat u 40 až 60% mužů s osteoporotickou zlomeninou. Mezi nejčastější příčiny osteoporózy u mužů patří hypogonadismus, léčba glukokortikoidy, gastrointestinální onemocnění, nedostatek vitaminu D a sekundární hyperparatyreóza, antikonvulzivní léky, hyperkalciurie a abúzus alkoholu (Tab. 1). Dalším faktorem, který pravděpodobně přispívá ke změně kostního metabolismu, zejména u starších mužů, je snížená aktivita somatotropní osy s poklesem plazmatických hladin IGF1 s možnými nepříznivými účinky na kostní novotvorbu. Hypogonadismus je nejlé- pe charakterizovaným rizikovým faktorem pro osteoporózu u mužů. Průřezové studie ukazují, že BMD je snížena u mužů s primárním ne- bo sekundárním hypogonadismem, u mužů s konstitučním zpoždě- ním puberty, idiopatického hypogonadotropního hypogonadismu a u androgenní necitlivosti. U mužů s hladinami testosteronu v séru pod přibližně 6,9nmol/l se zvyšuje kostní obrat a klesá kostní denzita, pravděpodobně v důsledku současného poklesu hladin estradiolu v séru pod 16ng/l (16). Bylo provedeno několik longitudinálních studií u mužů s rizikem osteoporózy v důsledku hypogonadismu. BMD klesá jak u mladých mužů s hypogonadismem, tak u starších mužů s pokroči- lým karcinomem prostaty, kteří podstupují androgenní ablační terapii (18). Zvýšení rizika zlomenin při léčbě androgenní deprivací (spíše než při orchiektomii) může být mírnější. To bylo ilustrováno v mnohem rozsáhlejší studii 50 613 mužů s diagnózou karcinomu prostaty; zlome- ninu mělo 19% z 6 650 mužů, kteří dostávali alespoň 5 let androgenní deprivační terapii (ve srovnání s 12% z 20035 pacientů, kteří nedostávali androgenní deprivační terapii) (19). Diagnostika a diferenciální diagnostika osteoporózy Osteologické vyšetření včetně dvouenergiové rentgenové absorp- ciometrie (DXA) by mělo být provedeno u osob s prodělanou nízko- traumatickou zlomeninou nebo u chronických onemocnění a dalších stavů, které jsou spojeny s úbytkem a zhoršením kvality kostní hmoty (Tab 1). DXA vyšetření lze dále doporučit u všech mužů starších 70 let. U mladších mužů je vyšetření vhodné, pokud mají alespoň 1 významný rizikový faktor zlomenin (Tab. 3, 4). Hodnocení množství kostní hmoty Standardem pro diagnostiku osteoporózy je hodnocení BMD me- todou dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA; Dual energy X-ray Absorptiometry) v oblasti krčku femuru, celkového proximálního femuru a bederní páteře (L1–L4) nebo distálního úseku radia (1/3 radius). Indikace k DXA vyšetření včetně hodnocení obratlových zlomenin – VFA (Vertebral Fracture Assessment) jsou uvedeny v tabulce (Tab. 5A, B). Osteoporóza je definována podle WHO jako snížení BMD alespoň o 2,5 směrodatné odchylky (SD) proti průměru u mladých dospělých osob (T-skóre ≤ -2,5 SD). Manifestovaná (těžká) osteoporóza je definována Tab. 3. Klinické rizikové faktory zlomenin u mužů Věk Nízký index tělesné hmotnosti (BMI ≤19 kg/m 2 ) Prodělaná zlomenina po nepřiměřeně malém úrazu, zvláště zlomenina proximálního femuru, obratle, humeru nebo zápěstí u mužů starších 40 let Zlomenina proximálního konce femuru u rodičů Dlouhodobá léčba glukokortikoidy (>5mg/den p. o. >3 měsíce) Současný nikotinismus Nadměrný příjem alkoholu (více než 1 l piva denně, 120ml vína, 30ml tvrdého alkoholu) Sekundární příčiny osteoporózy: „ Revmatoidní artritida „ Neléčený hypogonadismus „ Dlouhodobá imobilizace „ Orgánová transplantace „ Diabetes mellitus 1. a 2. typu „ Hypertyreóza nebo iatrogenní suprese TSH „ Chronické gastrointestinální nemoci (např. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) „ Chronická hepatopatie „ Chronická obstrukční nemoc pulmonální Pády, snížená svalová síla* Tučně jsou vyznačeny validované klinické rizikové faktory zvažované samostatně v algoritmu FRAX *Nejsou v současné době zahrnuté v algoritmu FRAX® Množství svalové hmoty lze určit pomocí DXA a svalovou sílu pomocí „hand-grip“ testu. Fyzickou výkonnost můžeme orientačně hodnotit pomocí testu rychlosti chůze (23) Tab. 4. Léky, které významněji ovlivňují kostní metabolismus a mohou zvyšovat riziko zlomenin při dlouhodobé léčbě Glukokortikoidy – dlouhodobá léčba >3 měsíce v dávce ≥5mg/denně (prednison nebo jeho ekvivalent) Léčba hormony štítné žlázy v supresních dávkách (TSH <0,3mU/l) Antiepileptika (fenytoin, fenobarbital) SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) GnRH agonisté Antiandrogenní léčba Antimetabolity a imunosupresiva Inhibitory protonové pumpy Heparin, warfarin* Thiazolidindiony (rosiglitazon, pioglitazon) * nebylo jednoznačně prokázáno, u nových p. o. antikoagulačních léků zatím ne- potvrzen negativní efekt na kost Obr. 3. Patogeneze primární a hypogonadismemnavozené osteoporózy u mužů Zlomeniny GENETIKA (relativní nedostatek aromatázy a/nebo estrogenů, polymorfismy CYP191A, ESR1 ad.) GENETIKA (polymorfismy IGF1 ad.) periostální apozice IGF-I SHBG Testosteron volný T Estradiol volný E 2 kostní novotvorba kostní resorpce Porucha kostní re-modelace Ztráta svalové hmoty a síly (sarkopenie) Časté pády Nízká fyzická aktivita Deficit vitaminu D a bílkovin