Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u mužů: podceňovaná a neléčená | 275 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 271–283 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz přítomností alespoň 1 osteoporotické zlomeniny. Pacienti s T-skóre v rozmezí mezi -1 až -2,5 SD se řadí do kategorie osteopenie, která zna- mená podprůměrný, ale ještě normální nález. Pacienti s osteopenií ale mohou mít vyšší riziko zlomenin, pokud je současně poškozená kvalita kosti. Uvedená kritéria WHO jsou platná pro postmenopauzální ženy a pro muže starší 50 let. Mezinárodní společnost pro klinickou denzi- tometrii (ISCD) i IOF (Mezinárodní nadace pro osteoporózu) doporučuje užívání jednotné referenční databáze bílých žen ve věku 20–29 let (NHANES III) pro hodnocení T-skóre u všech žen i mužů bez ohledu na etnikum (20). U mužů ≤50 let doporučuje ISCD pro hodnocení plošné BMD pomocí DXA užívat Z-skóre (srovnání s populací stejného pohlaví a odpovídajícího kalendářního věku) . Hodnoty Z-skóre ≤ -2,0 se považují za „významně snížené vzhledemke kalendářnímu věku“ . Na rozdíl od ISCD IOF doporučuje u mladých osob s dosaženou PBM užívat k hodnocení BMD T-skóre, podobně jako u žen po menopauze (srovnání s populací mladých zdravých dospělých osob, pásmo osteoporózy odpovídá hodnotě BMD ≤-2,5 T-skóre) . Pro spolehlivou diagnózu osteoporózy u mladých mužů je vyžadována jak nízká BMD (Z-skóre ≤2 SD nebo T-skóre ≤-2,5 ), tak současná přítomnost nízkotraumatických zlomenin nebo sekun- dárních faktorů a klinických stavů, které vedou k úbytku kostní hmoty a zvyšují riziko zlomenin. Opakované měření BMD je vhodné k vyloučení pokračující ztráty kostní hmoty a k identifikaci osob s vyšším rizikem zlomeniny. Osteologické vyšetření V praxi by osteologické vyšetření mělo zahrnovat úplnou osobní, rodinnou a pracovní anamnézu a pečlivé fyzikální vyšetření (Tab. 6). Vzhledem k tomu, že 40–60%mužů s diagnostikovanou osteoporózou má sekundární etiologii osteoporózy (Tab. 1), může být klinická diagnóza primární (involuční nebo idiopatické) osteoporózy určena až po pečlivé diferenciální diagnostice a vyloučení jiných příčin nízké BMD a/nebo zlomenin (Tab. 7). Důležité je zhodnotit anamnézu již prodělaných zlomenin, údaje o bolesti zad a fyzikální vyšetření se zaměřením na skelet a sekundární příčiny osteoporózy, měření tělesné výšky a hmot- nosti a zaznamenání jejich změn. Klinické podezření na deformitu obratle vzrůstá při zjištění snížení tělesné výšky o více než 3 cm. K ově- ření deformity obratle je možné využít semi-kvantitativní hodnocení Tab. 6. Anamnéza a fyzikální vyšetření při podezření na metabolické onemocnění skeletu Anamnéza: „ zlomeniny po nepřiměřeně malé zátěži „ onemocnění nebo léky ovlivňující kostní metabolismus „ ztráta libida (při hypogonadismu) „ pohybová aktivita (nízká i nadměrná – vrcholový sport) „ gastrointestinální příznaky, změny hmotnosti „ nutriční zvyklosti/intolerance jídla (např. laktóza) „ anamnéza nefrolitiázy (renální koliky) „ rodinná anamnéza osteoporózy (zejména v první linii příbuzných), zlomenin a nefrolitiázy „ pracovní anamnéza – sedavé zaměstnání, rizikové provozy (např. expozice škodlivým vlivům, noční směny) Fyzikální vyšetření: „ hubnutí, známky malnutrice a poruchy příjmu potravy „ nízká svalová síla, sarkopenie „ kožní změny (exantém, akné, pustulóza, hyperpigmentace ad.) „ endokrinopatie (např. cushingoidní habitus, myxedém, epulis gigantocelu­ laris ad.) „ zánětlivé choroby (deformity, kloubní změny při RA, kožní změny při SLE ad.) „ choroby pojivové tkáně (např. modré skléry, následky zlomenin při OI, hypermobilita kloubní, luxace – Ehlers-Danlosův neboMarfanův syndrom) „ stav chrupu (předčasná ztráta zubů u hypofosfatázie ad.) „ vyšetření svalové síly pomocí „hand-grip“ testu a fyzické výkonnosti (např. test rychlosti chůze) RA: revmatoidní artritida; OI: osteogenesis imperfecta, SLE: systémový lupus erytematodes Tab. 7. Základní a doplňující laboratorní vyšetření umužů s nízkou BMD nebo nízkotraumatickou zlomeninou Základní vyšetření: „ krevní obraz + diferenciální rozpočet „ sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein „ S-vápník, fosfáty, kreatinin (clearance kreatininu) „ S-alkalická fosfatáza, GGT, (aminotransferázy) „ S-25-hydroxyvitamin D „ S-CTX, S-PINP, (P-osteokalcin) „ S-TSH „ odpady vápníku močí za 24 hod. Doplňující vyšetření v indikovaných případech: „ S-estradiol, LH, SHBG (volný testosteron), FSH, prolaktin „ S-parathormon „ S-hořčík „ S-1,25-dihydroxyvitamin D3, P-FGF23 „ U – kortizol, supresní test s dexametazonem; U-frakční exkrece kalcia nebo fosfátů „ S-fT4, fT3 „ S-železo / TIBC, feritin „ screening celiakie (sérologie) „ (imuno)elektroforéza proteinů v séru/moči, volné lehké řetězce „ S-PSA (prostatický sérový antigen) „ S-revmatoidní faktor „ S-hladina vitaminu A / retinolu „ specifické testování pro vzácné stavy v indikovaných případech např. mastocytóza (S-tryptáza, IgE), hemochromatóza (S-ferritin), hypofosfatázie (U-fosfoethanolamin, S-pyridoxal 5 fosfát), Gaucherova choroba (S-gluko­ cerebrosidáza), anti-HIV protilátky „ genetické hodnocení v indikovaných případech (např. osteogenesis imper­ fecta, hypofosfatázie při nízké aktivitě ALP) „ biopsie kosti (z lopaty kosti kyčelní nebo cílená biopsie) TSH: hormon stimulující štítnou žlázu; LH: luteinizační hormon; FSH: folikuly sti- mulující hormon; PTH: parathormon; TIBC: celková vazebná kapacita pro žele- zo v séru, ALP: alkalická fosfatáza; FGF 23: fibroblastový růstový faktor 23 ; S-sé- rum; P-plazma Tab 5B. Indikace k morfometrii obratlů (DXA-VFA nebo radiologické vyšetření páteře) u mužů „ Ztráta tělesné výšky >3 cm nebo klinické podezření na zlomeninu obratle (bolest, úraz) „ Léčba p. o. glukokortikoidy ekvivalentní dávce ≥ 5 mg prednisonu denně po dobu ≥3 měsíců „ Endogenní hyperkortizolismus, akromegalie „ Podezření na kompresi obratle při DXA vyšetření DXA: dvouenergiová rentgenová absorpciometrie, VFA: Vertebral Fracture Asse- ssment Tab 5A. Indikace k vyšetření denzity kostníhominerálu (BMD pomocí DXA) „ Muži nad 50 let věku, jsou-li přítomny rizikové faktory „ Muži starší 70 let věku, i bez přítomnosti jiných rizikových faktorů „ Zlomenina po nepřiměřeně malé zátěži (neúrazové zlomeniny) „ Onemocnění nebo klinický stav (např. dlouhodobá imobilizace), který je spojen se ztrátou kostní hmoty nebo se snížením její kvality „ Léky, které vedou ke snížení množství nebo kvality kostní hmoty (např. léčba glukokortikoidy) „ Každý, u něhož se zvažuje zahájení farmakologické léčby osteoporózy „ Ověření účinnosti farmakoterapie osteoporózy po 12–24 měsících „ U neléčených osob, u nichž by průkaz ztráty BMD vedl k zahájení léčby