Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u mužů: podceňovaná a neléčená 276 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 271–283 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz morfologie obratlových těl pomocí software při DXA vyšetření (tzv. VFA, vertebral fracture assessment), jehož výhodou je nízká radiační zátěž. Při nejistém nálezu provádíme standardní rentgenový snímek hrudní a bederní páteře v boční projekci. Důležité je nezapomenout i na možnost oligosymptomatického průběhu u některých onemocnění (např. u celiakie, Cushingova syndromu, primární hyperparatyreózy nebo sys- témové mastocytózy). Opakované měření BMD je vhodné k vyloučení pokračující ztráty kostní hmoty a k identifikaci osob s vyšším rizikem zlomenin. Biochemickémarkery kostního obratu (BTM) – jsou nápomocné při hodnocení aktivity kostního procesu v diferenciální diagnostice a také pro monitorování léčby osteoporózy. Standardně je doporučován sérový C-terminální telopeptid kolagenu typu 1 (βCTX-I) a propeptid prokolagenu I (PINP). Krev pro laboratorní vyšetření je nezbytné odebrat ráno nalačno. Nízká BMD a zvýšené BTMmohou svědčit pro zrychlený úbytek kostní hmoty. Zvýšení BTMmůže způsobit i recentní zlomenina (i na několik měsíců). Nízký kostní obrat, zejména nízké koncentrace plazmatického osteokalcinu, mohou svědčit pro hyperkortizolismus. U pacientů s osteogenesis imperfekta se zjišťují normální nebo snížené koncentrace PINP a ßCTX v séru, zatímco plazmatický osteokalcin bývá zvýšený. V indikovaných případech je doplněno zobrazovací vyšetření (scintigrafie skeletu, CT nebo MRI vyšetření). Ve vzácných případech může být nezbytná kostní biopsie za účelem objasnění etiologie kost- ního procesu a správné vedení léčby (vyloučení vzácné metabolické nebo nádorové osteopatie, osteomalacie nebo různých typů renální osteodystrofie). Koho léčit? V současné době neexistuje ověřená strategie pro terapeutické rozhodování u mužů. Podle současných doporučení se hodnocení BMD pomocí DXA obecně doporučuje u mužů ≥70 let a u mladších mužů v případě, že mají významné rizikové faktory nebo u pacientů s již prodělanou zlomeninou po nepřiměřeně malé zátěži. I když se diagnostika osteoporózy v současné době opírá zejména o hodnocení BMD, je vhodné mít na paměti, že nemoc znamená zvýšenou křehkost kosti a ne vždy nízkou BMD, která je jen jednou z mnoha změn, které vypovídají o riziku zlomenin. Diagnostická hranice pro osteoporózu neurčuje přesně terapeutický práh. I když BMD vysvětluje 75–90 % va- riability mechanické odolnosti kosti a snížení BMD o 1 T-skóre znamená přibližně zdvojnásobení rizika zlomenin, práh BMD, po jehož překročení je zlomenina nevyhnutelná, nebyl zjištěn. Většina zlomenin se navíc zjišťuje u osob, které mají podle denzitometrické klasifikace WHO jen osteopenii (BMD T-skóre > -2,5). Riziko zlomenin totiž závisí význam- ně i na kvalitě kosti (např. mikroarchitektuře kosti, aktivitě kostních buněk), které v klinické praxi zatím neumíme neinvazivně hodnotit. Epidemiologické studie potvrdily, že výpověď BMD o riziku zlomeniny se může významně zlepšit, pokud budeme BMD zvažovat v kontextu s dalšími klinickými rizikovými faktory zlomenin (Tab. 3) . Prodělaná osteoporotická zlomenina je významným rizikovým faktorem další zlomeniny. Pokud pacient ještě neutrpěl osteoporotickou zlomeninu, zůstává i její individuální riziko prodělat zlomeninu významně nižší. U pacientů bez prodělané osteoporotické zlomeniny, ale s dalšími validovanými rizikovými faktory zlomenin je doporučeno zhodnotit individuální pravděpodobnost prodělat během dalších 10 let některou z hlavních osteoporotických zlomenin (zápěstí, obratle, proximálního femuru nebo humeru) nebo pouze zlomeninu proximálního femuru pomocí nástroje FRAX TM , který integruje váhu jednotlivých klinických rizikových faktorů zlomenin bez anebo společně s BMD v krčku fe- muru (případně v celkovém proximálním femuru) (21). Pro výpočet je volně přístupný kalkulátor FRAX na webové adrese: http://www. shef.ac.uk/FRAX/. Výpočet FRAX závisí na věku (FRAX platí pro muže nad 50 let) a také na geografické oblasti (populační riziko zlomenin). Nástroj byl kalibrován i pro populaci v ČR (22). Pokud se do výpočtu FRAX nezadá hodnota BMD, lze zohlednit i vliv dalších rizikových fak- torů, které částečně ovlivňují BMD, jako jsou další sekundární příčiny osteoporózy (Tab. 3, 4). Je zřejmé, že algoritmus pro výpočet individu- álního rizika zlomenin se bude dále vyvíjet, jak budou validovány další rizikové faktory zlomenin. Nově algoritmus FRAX integruje hodnotu TBS (Trabecular Bone Score), která vypovídá nezávisle na BMD o riziku zlomenin. Hodnotu FRAX musíme vždy hodnotit v klinickém kontextu. FRAX např. podhodnocuje riziko zlomenin obratlů u mladších mužů, kteří mají ještě normální hodnoty BMD v krčku femuru, nebo riziko zlo- menin u pacientů léčených glukokortikoidy. Z dalších rizikových faktorů se může uplatnit např. rychlost úbytku BMD. Oblast, která zasluhuje mnohem větší pozornost, je vliv svalové hmoty na kostní metabolismus a riziko pádů. Ztráta svalové hmoty a síly ovlivňuje přímo kostní meta- bolismus a také zvyšuje riziko pádů, a tedy i riziko zlomenin, zejména zlomenin kyčle. Významné je posouzení rizikových faktorů pádů (Tab. 8) a případně posouzení stupně sarkopenie (23). Léčba osteoporózy je doporučena po diferenciálně diagnostickém vyšetření u mužů nad 50 let věku pokud mají vysokou pravděpo- dobnost prodělat zlomeninu. Napomoci mohou následující kritéria: 1) prodělaná osteoporotická zlomenina kyčle (bez ohledu na BMD nebo FRAX); 2) BMD s T-skóre ≤2,5 SD v oblasti páteře nebo kyčle; 3) osteo- penie a prodělaná klinické zlomenina obratle, proximálního konce humeru, pánve (nebo v některých případech zlomenina distálního předloktí či morfometrická zlomenina obratle); 4) dlouhodobá terapie p. o. glukokortikoidy. Farmakologickou léčbu zvažujeme i u sekundární osteoporózy, pokud není kauzální terapie dostatečně účinná (pokraču- jící úbytek BMD nebo zhoršující se kvalita kosti, např. při léčbě gluko- kortikoidy). Nástroj FRAX by mohl napomáhat k rozhodnutí koho léčit, ale v ČR zatím intervenční práh stanoven nebyl a farmakologická léčba je zahajována na základě kritérii BMD (T-skóre -2,5 SD) nebo při mani- festované osteoporóze. Rozhodnutí, při jaké hodnotě FRAX zahajovat Tab. 8. Rizikové faktory pádů Neurologické a muskuloskeletální choroby: snížená hybnost, imobilita, nestabilní chůze a porucha rovnováhy, svalová slabost, sarkopenie Syndrom křehkosti (frailty syndrome) Pokročilý věk Snížená zraková ostrost Opakované pády v anamnéze Pokročilé srdeční a cévní choroby (vertebrobazilární insuficience, posturální hypotenze, arytmie) Některá farmaka (např. hypnotika, antihypertenziva, některá diuretika) Poškození kognitivních funkcí