Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u mužů: podceňovaná a neléčená | 279 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 271–283 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz při hypogonadismu prokázala snížení rizika zlomenin obratlů (31), ale nikoliv snížení rizika neobratlových zlomenin. Risedronát (35mg p. o. týdně) byl hodnocen ve dvouleté dvojitě zaslepené randomizované studii v porovnání s placebem u 284 mužů s primární nebo hypogo- nadismem navozenou osteoporózou. Léčba risedronátem významně zvýšila BMD bederní páteře a krčku femuru (32). Léčba risedronátem v dávce 5mg denně po dobu 2 let v otevřené randomizované studii u 316 mužů s primární nebo sekundární osteoporózou manifestovanou zlomeninami obratlů snížila výskyt nových obratlových zlomenin i ne- obratlových zlomenin ve srovnání s alfakalcidiolem (v dávce 1ug denně) (33). Risedronát byl účinný i při léčbě úbytku BMD a v prevenci zlomenin kyčle u mužů >65 let věku, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu (34). Pro léčbu osteoporózy u mužů je dostupná dále kyselina zoledronová , která se aplikuje nitrožilně v dávce 5mg v 15minutové infúzi 1 × ročně. Účinnost a bezpečnost kyseliny zoledronové byla ověřena ve velké pla- cebem kontrolované studii, která hodnotila riziko zlomenin po recentně prodělané nízkotraumatické zlomenině proximálního femuru (v kom- binované mužské a ženské populaci, 1 619 žen a 508 mužů, průměrný věk 74,5 let) (35, 36). Léčba významně snížila výskyt nových klinických zlomenin, klinických zlomenin obratlů i neobratlových zlomenin a také úmrtnost ve srovnání s placebem. Následná analýza potvrdila, že léčba zvyšuje BMD v podobném rozsahu u mužů i u žen. V další placebem kontrolované studii u 1 199 mužů ve věku 50–85 let, s primární nebo hypogonadismem navozenou osteoporózou, bylo po 2 letech léčby kyselinou zoledronovou dosaženo 65% snížení relativního rizika jedné nebo více nových morfometrických vertebrálních fraktur (37). Studie s různými BP u mužů ukázaly, že muži s nízkými koncentracemi testos- teronu v séru odpovídali na léčbu BP obdobně jako muži s normální hladinou testosteronu. V současné době lze u mužů s osteoporózou (T-skóre ≤ -2,5 nebo nízkotraumatická zlomenina) podávat všechny p. o. aminobisfosfonáty a v základní úhradě i kyselinu zoledronovou. Kyselinu zoledronovou lze užít ve zvýšené úhradě u pacientů při kontraindikaci p. o. BP nebo u mužů se zvýšeným rizikem zlomenin užívajících p. o. glukokortikoidy (při T-skóre < -1,5). Bezpečnost léčby Provedené studie u mužů ani hlášení z klinické praxe nepřineslo jiné specifické nežádoucí účinky vzhledem k pohlaví. Léčba p. o. BP může způsobit dyspepsii, nauzeu, zvracení a bolesti břicha, zejména v epigastriu v důsledku lokální iritace nebo ulcerace jícnu a žaludku . Riziko je u pacientů s dysfagií, při onemocnění jícnu a gastroduodena. Riziko mohou zvyšovat současně podávaná nesteroidní antirevmatika. Léčba p. o. BP není vhodná u pacientů s anamnézou krvácení do GIT v posled- ním roce a při zvýšeném riziku tohoto krvácení např. při antikoagulační léčbě. U i. v. forem BP vzniká, zejména po 1. aplikaci tzv. reakce akutní fáze (horečka, bolest hlavy, nauzea, bolesti kostí, myalgie a artralgie) s ústupem do 1–3 dnů. Před aplikací BP je vždy nezbytné upravit případnou hypokalcemii, hypomagnezemii nebo hypovitaminózu D (vyloučit malabsorpci nebo hypoparatyreózu) a po celou dobu léčby BP zajistit dostatečný denní příjem vápníku a vitaminu D. Ojediněle byly hlášeny případy poškození funkce ledvin a akutní selhání ledvin po podání kys. zoledronové. Opatrnost je nezbytná především u pacientů s již existující renální nedostatečností a při současné léčbě diuretiky nebo nefrotoxickými léky. Podávání kys. zoledronové se nedoporučuje Tab. 9. Účinnost a nežádoucí účinky farmakologické léčby osteoporózy u mužů Léčivo Dávkování BMD Zlomeniny Nežádoucí účinky obratlů neobratlové Alendronát 70mg/týdně p. o.* + ± NS Iritace (ulcerace) jícnu a žaludku, artralgie a myalgie (vzácně) Risedronát 35mg/týdně p. o. + ± NS ** ONJ a atypické zlomeniny (vzácně) Zoledronová kys. 5mg/ročně i. v. + + NS Flu-like symptomatika, hypokalcemie (vzácně), zhoršení funkce ledvin až renální selhání (vzácně), **ONJ a atypické zlomeniny (vzácně) Denosumab (anti- RANKL) 60mg/6 měsíců s. c. + ± a NA Ekzém, celulitida, hypokalcemie# (vzácně) „Rebound fenomén“ po vysazení ztráta BMD s rizikem obratlových zlomenin (viz text) **ONJ a atypické zlomeniny (vzácně) Teriparatid (PTH 1–34) 20µg/denně s. c. (doba léčby 24 měsíců) + ± b NA Hyperkalcemie (vzácně); nauzea, závratě, cefalea (vzácně) BMD: Bone Mineral Density; +: prokázaný účinek; ±: sekundární endpoint nebometaanalýza ; NS: nesignifikantní, NA: nedostatek údajů; a) snížení rizika obratlových zlo- menin u mužů s karcinomem prostaty na androgen deprivační léčbě; b) údaje získané z observační studie po 30 měsících sledování po ukončení léčby; *alendronát byl validován ve studiích jako denní orální dávka 10 mg, nyní se užívá jako týdenní orální dávka 70 mg, ekvivalence těchto dávkovacích režimů byla dokumentována u žen; RANKL: ligand pro receptor aktivující nukleární faktor kappa B # Riziko i symptomatické hypokalcemie je zejména u pacientů s deficitem vitaminu D, chronickou nedostatečností ledvin, s malabsorpcí nebo s hypoparatyreózou. Nejnižší kalcemie se vyskytuje přibližně 7–10 dní po podání denosumabu. Pacienti s predispozicí k hypokalcemii (tj, při GF <30ml/min) by měli být kontrolováni a do- statečně suplementováni vitaminem D a vápníkem. **ONJ: osteonekróza čelisti. Riziko ONJ je při léčbě BP nebo denosumabem u pacientů léčených pro osteopo- rózu jen hraničně zvýšené oproti incidenci ONJ v běžné populaci. Etiologie ONJ je multifaktoriální a vliv BP nebo denosumabu je pouze jedním faktorem (útlum kost- ní remodelace a toxický účinek BP). Riziko ONJ ale narůstá (1–15%) v závislosti na dávce BP u pacientů s metastazujícími karcinomy, kteří jsou léčeni vysokými dávkami i. v. BP nebo denosumabem. Léčbu BP, zejména parenterálními a denosumabem, se nedoporučuje podávat před invazivními stomatologickými výkony (extrakce, im- plantáty), případně léčbu odložit po zhojení. V případě již probíhající antiresorpční léčby je doporučeno výkon zajistit antibiotiky a dodržet zásady prevence ONJ během výkonu. ** Za atypické zlomeniny se považují zejména subtrochanterické zlomeniny (nebo zlomeniny v diafýze femuru distálně od malého trochanteru), které vznikly po nepřiměřeně malém traumatu nebo atraumaticky u pacientů léčených dlouhodobě BP nebo denosumabem. Opatrnost je nutná zejména u pacientů s nízkou kostní přestavbou už před zahájením léčby, např. při léčbě glukokortikoidy. Bilaterální fraktury se uvádějí u více než 40% pacientů s atypickou zlomeninou. Atypické zlomeniny mohou vznikat i v jiných místech skeletu (popisují se jako únavové či stresové zlomeniny s periostální reakcí). Hojení těchto zlomenin je opožděné. Až 2/3 pacientů s aty- pickou zlomeninou femuru uvádějí prodromální bolesti kosti trvající řaduměsíců. Podobné zlomeniny se popisují i u pacientů léčených glukokortikoidy nebo při osteope- tróze a hypofosfatázii. Pokud se prokáže atypická zlomenina (podle morfologických kritérií), je to důvodem pro vysazení antiresorpční léčby.