Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u mužů: podceňovaná a neléčená 282 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 271–283 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz osteoporózy až po selhání předchozí minimálně 2 roky trvající, spoleh- livě dokumentované antiresorpční léčby, pokud je BMD bederní páteře nebo kyčle (při nemožnosti měření v oblasti bederní páteře) ≤ -2,5 SD a zároveň s více než jednou zlomeninou obratlového těla v anamnéze. Léčba teriparatidem je omezena na dobu 24 měsíců. Bezpečnost léčby Teriparatid je obecně dobře snášen. Monitorování kalcemie nebo kalciurie není vyžadováno, opatrnost je ale nutná u pacientů s uroliti- ázou. Léčba je kontraindikována u dětí a dospívajících, dále při hyper- paratyreóze nebo hyperkalcemii, u primárních tumorů kostí, myelomu nebo při metastatickém postižení skeletu a u pacientů s vyšším rizikem osteosarkomu, tedy u Pagetovy kostní choroby a u pacientů, kteří prodělali léčebnou radiaci skeletu. Adherence k léčbě a její monitorování Údaje o adherenci k léčbě u mužské populace jsou omezené, ale odhaduje se, že až 2/3mužůmá nízkou adherenci k léčbě k p. o. BP a tedy i vyšší riziko nízkotraumatických zlomenin. U starších mužů s vysokým rizikem zlomenin může být preferovanou léčbou nitrožilní aplikace kyseliny zoledronové v ročním intervalu, která je s výhodou z hlediska zajištění plné účinnosti léčby, zejména u starších a hůře mobilních pa- cientů. Důležitou součástí léčby osteoporózy je i její monitorování, tedy ověření, zda pacient odpovídá na léčbu očekávaným způsobem, nebo naopak na léčbu neodpovídá a je nutné přehodnotit způsob léčby. V kli- nické praxi je nutné znát nejmenší významnou změnuměření (LSC, least significant change) pro hodnocení BMD v páteři a v proximálním femuru nebo vybraného biochemickéhomarkeru kostní remodelace (CTX β nebo PINP). Obecně platí, že BMD by při léčbě neměla významně klesat (více než LSC pro danou oblast měření). V případě antiosteoresorpční léčby by markery kostní remodelaceměly zůstávat v rozmezí premenopauzálních hodnot a v případě osteoanabolické léčby teriparatidem sledujeme ná- růst koncentrace markeru kostní novotvorby PINP v séru. Zhoršení BMD (více než LSC na danémpřístroji a pracovišti) a/nebo nedostatečná změna biochemickéhomarkeru kostní remodelace je důvodempro zjištění příčin (nízká compliance k léčbě, špatná indikace léku, špatná diagnóza, jiné příčiny úbytku BMD než osteoporóza) a zvážení změny léčby. Závěr Navzdory rostoucímu povědomí o závažnosti osteoporotických zlomenin u mužů i narůstajícím možnostem diagnostiky a léčby je osteoporóza u mužů stále nedostatečně diagnostikována a často není léčena ani po závažných osteoporotických zlomeninách. U mu- žů s anamnézou nízkotraumatické zlomeniny, zvláště po recentní zlomenině obratle nebo proximálního konce stehenní kosti, je bez- prostřední riziko následných zlomenin velmi vysoké a léčba těchto pacientů by měla být prioritou. V klinické praxi jsou jako léky první linie doporučovány u mužů zejména BP risedronát nebo kyselina zoledronová, která má prokázanou účinnost z hlediska snížení rizika zlomenin. Nitrožilní aplikace kyseliny zoledronové v ročním intervalu je s výhodou z hlediska zajištění plné účinnosti, zejména u starších a hůře mobilních pacientů. Denosumab je vhodnou alternativou při vysokém riziku zlomenin u starších mužů, zejména při androgen deprivační léčbě nebo v případě kontraindikací pro BP. U pacientů s těžkou osteoporózou (po selhání předchozí antiresorpční léčby) nebo u osteoporózy navozené glukokortikoidy je vhodné volit oste- oanabolickou léčbu teriparatidem (v sekvenčním režimu s navazující antiresorpční léčbou), která má potenciál obnovit poškozenou nebo ztracenou kostní tkáň. Předpokladem plné účinnosti každé farma- kologické léčby je zajištění kvalitní výživy s úpravou mikrobioty a s dostatečným příjmem bílkovin, vápníku a vitaminu D. Pravidelná pohybová aktivita a další opatření k udržení svalové síly a koordinace a snížení rizika pádů jsou klíčová opatření pro prevenci zlomenin v každém věku. Osteoporózu lze včas diagnostikovat i léčit a utrpení i nákladná péče o zlomeniny nejsou neodvratitelné. Prevence i léčba osteoporózy ale nepochybně vyžaduje mezioborový přístup, tedy spolupráci jak praktických lékařů, tak lékařů dalších specializací s osteologickými pracovišti. Publikace byla podpořena MZ ČR – RVO VFN64165. LITERATURA 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Thera- py. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285: 785–795. 2. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE et al. Mortality risk associated with low-trauma os- teoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA. 2009; 301: 513–521. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M et al. Osteoporosis in the European Union: medi- cal management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaborati- on with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013; 8(1): 136. 4. Hopkins RB, Pullenayegum E, Goeree R et al. Estimation of the lifetime risk of hip fractu- re for women and men in Canada.Osteoporos Int. 2012; 23(3): 921–927. 5. Kaufman JM. Management of osteoporosis in older men. Aging Clin Exp Res. 2021; 33(6): 1439–1452. 6. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010; 152: 380–390. 7. Binkley N, Adler R, Bilezikian JP. Osteoporosis diagnosis in men: the T-score controversy revisited. Curr Osteoporos Rep. 2014; 12(4): 403–409. 8. Riggs BL, Melton III LJ, Robb RA et al. A population-based study of age and sex diffe- rences in bone volumetric density, size, geometry and structure at different skeletal sites. J Bone Miner Res. 2004; 19: 1945–1954. 9. Seeman E, Bianchi G, Khosla S et al. Bone fragility in men – where are we? Osteoporos Int. 2006; 17: 1577–1583. 10. Ostertag A, Collet C, Chappard C et al. A case–control study of fractures in men with Idiopathic osteoporosis: fractures are associated with older age and low cortical bone density. Bone. 2013; 52: 48–55. 11. Van Pottelbergh I, Goemaere S, Zmierczak H et al. Deficient acquisition of bone during maturation underlies idiopathic osteoporosis in men: evidence from a three generation family study. J Bone Miner Res. 2003; 18: 303–311. 12. van Meurs JB, Trikalinos TA, Ralston SH et al. Large-scale analysis of association between LRP5 and LRP6 variants and osteoporosis. JAMA. 2008; 299: 1277–1290. 13. Mohamad NV, Soelaiman IN, Chin KY. A concise review of testosterone and bone he- alth. Clin Interv Aging. 2016; 11: 1317–1324. 14. Khosla S, Oursler MJ, Monroe DG. Estrogen and the skeleton. Trends Endocrinol Me- tab. 2012; 23(11): 576–581. 15. Mellstrom D, Vandenput L, Mallmim H et al. Older men with low serum estradiol and high serum SHBG have an increased risk of fractures. J Bone Miner Res. 2008; 23: 1552–1560. 16. Finkelstein JS, Lee H, Leder B et al. Gonadal steroid-dependent effects on bone turno- ver and bone mineral density in men. J Clin Invest. 2016; 126(3): 1114. 17. Verschueren S, Gielen E, O‘Neill TW et al. Sarcopenia and its relationship with bone mi- neral density in middle-aged and elderly European men. Osteoporos Int. 2013; 24: 87–98.