Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u premenopauzálnych žien 286 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 284–290 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacientov malo realizovať každé 2–3 roky (18). Z hľadiska fraktúr treba zdôrazniť, že približne u 30% všetkých žien v premenopauzálnom veku dôjde k vzniku fraktúry, ktorá je zvyčajne traumatická a málokedy viacpočetná. Tieto fraktúry sú asociované práve s nízkou dosiahnutou maximálnou kostnou hmotou u inak zdravých žien (19). Preto by sa nemalo realizovať denzitometrické vyšetrenie u každej ženy s fraktúrou, pokiaľ okolnosti vzniku nesvedčia pre nízkoenergetickú fraktúru (typicky definovanú ako fraktúra po páde z výšky približne rovnakej ako je výška danej osoby, prípadne menšej), nie sú frekventné (viac ako dve), alebo miesto fraktúry je pre mladú ženu netypické (stavce). Každá premenopauzálna žena, u ktorej sa zistí nízka hodnota BMD, by mala byť následne prešetrená, rovnako ako premenopauzálne že- ny s anamnézou nízkoenergetických fraktúr alebo zníženou kvalitou kostného tkaniva. Diagnostický prístup začína vylúčením sekundárnych príčin osteo­ porózy a následne pokračuje zhodnotenímmožnej prítomnosti gene­ tických porúch vedúcich k zvýšenej kostnej fragilite. Podľa údajov z literatúry u 44–90% mladých pacientov s osteoporózou sa zistí se- kundárna príčina a výrazný percentuálny rozdiel medzi jednotlivými štúdiami zrejme reflektuje viac alebo menej intenzívne diferenciál- no-diagnostické úsilie (15). V osobnej a rodinnej anamnéze sa treba cielene pýtať na výskyt ocho- renia kostí, endokrinopatií, metabolických alebo chronických zápalových ochorení, na výskyt, počet a typ fraktúr, veľmi dôležitá je gynekologická anamnéza (nástupmenarché, amenorea, tehotenstvo, laktácia), nemenej dôležité sú informácie o fyzickej aktivite, stravovacích návykoch, prípad- ných gastrointestinálych ťažkostiach, nesmieme zabudnúť na podrobnú liekovú anamnézu. V rámci fyzikálneho vyšetrenia je potrebné si všímať typické znaky ochorení/stavov vyvolávajúcic (sekundárnu) osteoporózu. Medzi fyzikálne nálezy, ktoré sú prítomné u madých ľudí s osteoporózou patria nízky vzrast a/alebo nízke BMI, hyperpigmentácia alebo znížená pilozita (hypogonadizmus), prítomnosť kyfózy, deformity končatín, znám- ky zápalu kĺbov, hypermobilita kĺbov, modré skléry, zlá dentícia. V rámci laboratórneho skríningu by mala mať každá pacientka vyšetrené para- metreminerálovéhometabolizmu (sérový vápnik korigovaný k hodnote albumínu, fosfát, vitamín D, alkalická fosfatáza), renálne funkcie (urea, kreatinín), hepatálne enzýmy, zápalové parametre (C-reaktívny proteín, sedimentáciu), krvný obraz a diferenciál, ďalej hodnotu glykémie nalačno, hodnotu tyreotropného hormónu, 24-hodinový zber moču na kalcium a vyšetrenie protilátok proti celiakii na vylúčenie prípadnej malabsorpcie, či imunofixáciu pre skríning paraproteinémie. Na základe výsledkov anamnézy, fyzikálneho nálezu a laboratórnych skríningových vyšetrení možno v ďalšom kroku cielene doplniť iné špecifické vyšetrenia za účelom potvrdenia správnej diagnózy. Vyšetrenie kostnýchmarkerov môže byť užitočné, ak je k dispo- zícii len jedno hodnotenie BMD, pretože môžu poskytnúť dodatočné informácie o možnej aktívnej strate kostí a vysokom obrate s inherent- ným zvýšeným rizikom zlomenín. Markery kostného obratu by sa ale nemali používať na prijímanie rozhodnutí o potrebe DXA skenu alebo ako indikácia na použitie liečby špecifickej pre kosti. Veľmi sľubným nástrojom v odhade rizika fraktúry sa zdá byť tra- bekulárne kostné skóre (TBS – Trabecular Bone Score) (20). TBS je neinvazívna metóda, ktorá sa stanovuje z bežnej denzitometrickej snímky lumbálnej chrbtice na základe odtieňov šedej farby a dokáže kvantifikovať trabekulárnu kostnú mikroarchitektoniku. Pri premeno- pauzálnej osteoporóze dokáže pomôcť v prípade žien, ktoré utrpeli osteoporotickú fraktúru avšak BMD je vzhľadom na vek primeraná. Vtedy nám neadekvátne nízka hodnota TBS dokáže odhaliť sekundár- nu osteoporózu pri subklinických (oligosymptomatických) formách ochorení, ako sú napríklad primárna hyperparatyreóza, hypertyreóza alebo diabetes mellitus 2. typu (21, 22). Liečba premenopauzálnej osteoporózy V súčasnosti nemáme k dispozícii jednoznačné odporúčania na liečbu premenopauzálnej osteoporózy. Chýbajú kvalitné štúdie u tejto skupiny pacientok, ktoré by jednoznačne preukázali priaznivý efekt špecifickej antiporotickej liečby na zníženie rizika fraktúr. Všetky premenopauzálne ženy bymali byť svojimi ošetrujúcimi lekármi oboznámené o všeobecných odporúčaniach prevencie osteoporózy. Medzi základné opatrenia patria adekvátny príjemvápnika (1000–1500mg elementárneho vápnika denne, preferenčne prijatého v potrave), adekvátny príjem vitamínu D3 v snahe udržať hodnoty 25-hydroxy-D3 približne na hodnote 30ng/ml (75nmol/l), pravidelná fyzická aktivita, vyvarovanie sa fajčeniu a excesívnemu príjmu alkoholu, udržiavanie normálnej hodnoty BMI bez extrémnych výkyvov telesnej hmotnosti (23). Taktiež jednou z možných príčin nízkej kostnej hmoty u žien pred menopauzou je porucha cyklu, v takom prípade je nutná úzka spolu- práca s gynekológom a liečebné gynekologické intervencie. Antiporotiká by sa mali indikovať len v špecifikovaných prípadoch, pričom základom je, že liečba by sa mala podávať len nevyhnutne dlhú dobu. Bisfosfonáty sú vyhradené pre premenopauzálne ženy s anam- nézou osteoporotických zlomenín a dokázanou stratou BMD. Najmä sú to premenopauzálne ženy užívajúce glukokortikoidy. V tehotenstve sú bisfosfonáty zaradené do kategórie C z hľadiska bezpečnosti, pretože sa hromadia v kostiach, prechádzajú placentou a hromadia sa aj v kostiach plodu (24). V doterajších štúdiách sa nepreukázal výrazný teratogénny efekt, ale výsledky zároveň poukazujú na zvýšené riziko neonatálnych komplikácií (25). Tieto údaje pochádzajú samozrejme z animálnych modelov, avšak u ľudí sa predpokladá rovnaký účinok. Počas používania bisfosfonátov by sa mala podporovať účinná antikoncepcia. Vzhľadom ale na to, že bisfosfonáty ostávajú v kostiach aj po ukončení liečby by sa pri premenopauzálnych ženách mali používať s veľkou opatrnosťou a ako posledná možnosť liečby u žien, ktoré môžu byť v budúcnosti tehotné (26). Celková dĺžka užívania týchto preparátov pri jednotlivých indikáciách u premenopauzálnych žien nie je zatiaľ jednoznačne stano- vená. Napríklad pri dlhotrvajúcej liečbe bisfosfonátmi sa zvyšuje riziko zastavenia remodelácie kosti, môže dochádzať k predĺženému hojeniu kosti, s dĺžkou terapie bisfosfonátmi sa taktiež zvyšuje riziko atypických zlomenín femuru či osteonekrózy čeľuste (27, 28). Bisfosfonáty majú aj antianginózny efekt, čo môže viesť k redukcii množstva transkorti- kálnych ciev, ktoré zabezpečujú 80% krvného zásobenia kosti, a tým takisto k ovplyvneniu hojenia kostného tkaniva (29). U žien s karcinómom prsníka vedie onkologická liečba s GnRH analógmi, tamoxifénom a inhibítormi aromatázy k rozvoju hypo-