Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u premenopauzálnych žien | 289 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 284–290 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s akromegáliou sú kontroverzné. Podľa viacerých klinických štúdií je prítomný pokles BMD v oblasti lumbálnej chrbtice, kde je najväčšie zastúpenie trabekulárnej kosti. V oblasti chrbtice bývajú prítomné deformity a predpokladá sa aj vyššie riziko fraktúr. Naopak, v oblasti distálneho predlaktia, kde je prevaha kortikálnej kosti, bol pozorovaný nárast kostnej denzity (51). Vo všetkých týchto prípadoch je mimo- riadne dôležité a prínosné vyšetrenie kostnej kvality pomocou TBS (52), resp. novšie metódy posúdenia rizika fraktúr ako je 3D-Shaper, ktoré včas dokážu odlíšiť pacienta s asymptomatickou vertebrálnou fraktúrou (53). Vzťahu diabetes mellitus a riziku osteoporózy sa venuje samos­ tatný článok v tomto čísle. Osteoporóza asociovaná s tehotenstvom a laktáciou Telo matky sa počas tehotenstva a kojenia adaptuje na zvýšený výdaj a spotrebu kalcia asociovaný s potrebami plodu a s neskoršou laktáciou prostredníctvom zvýšenej kostnej resorpcie a zníženej re- nálnej exkrécie kalcia. Spotreba kalcia počas tehotenstva sa zvyšuje približne o 300–500 mg denne a počas laktácie približne o 210mg denne. WHO odporúča tehotným ženám príjem 1 500–2 000mg ele- mentárneho kalcia denne od 20. gestačného týždňa až do konca gra- vidity (54). Denná doporučená dávka vitamínu D je minimálne 600 IU, v prípade deficitu vitamínu D dávka 150–2 000 IU (55). Suplementácia kalcia však u postpartálnych zdravých žien neviedla v porovnaní s placebom k prevencii straty kostnej denzity počas laktácie a bola asociovaná iba s miernym vzostupom kostnej denzity po ukončení dojčenia (56, 57). Tehotenstvo a laktácia sú asociované s poklesom v kostnej denzite hlavne trabekulárnej kosti, ktorý sa napraví zvyčajne do 6–12 mesiacov po skončení dojčenia. Osteoporóza asociovaná s tehotenstvom a laktáciou je zriedkavé ochorenie, ktoré sa môže manifestovať vo forme osteoporózy axiálneho skeletu (pregnancy spinal osteoporosis – PSO) alebo prechodnej osteoporózy bedrového kĺbu (transient osteoporosis of the hip during pregnancy – OHP). Podávanie bisfosfonátov (v priemere počas 24 mesiacov) alebo te- riparatidu (počas 18 mesiacov) bolo u týchto žien asociované so zvýšením BMD, ale nie s redukciou počtu fraktúr (38, 58, 59). Navyše uvedené štúdie sú realizované na veľmi malej vzorke žien (9, resp. 3) a treba podotknúť, že hodnota BMD po ukončení laktácie u žien typicky vzrastie a nie je jasné, či v týchto štúdiách mala špecifická antiporotická liečby vôbec nejaký efekt, a či nešlo iba o prirodzený nárast BMD po ukončení laktácie. Ženám v reprodukčnom veku s diagnostikovanou osteoporózou možno ako ďalšiu terapeutickú možnosť doporučiť vyhnúť sa kojeniu. Idiopatická osteoporóza Pred tým, než stanovíme diagnózu idiopatickej osteoporózy u pre- menopauzálnej ženy, musíme sa uistiť, že sme pacientku podrobili extenzívnemu prešetrovaniu a jednoznačne sme vylúčili všetky príčiny sekundárnej osteoporózy. Začatie špecifickej antiporotickej liečby bez terapeutického ovplyvnenia možnej sekundárnej príčiny je postup non-lege artis. U mnohých žien s idiopatickou osteoporózou možno uplatniť všeobecné odporúčania za účelom zabránenia negatívnej bilancie vápnika. Štúdia na 16 ženách s diagnózou idiopatickej osteo- porózy ukázala, že adekvátny príjem kalcia, vitamínu D, zvýšenie fyzickej aktivity a vyhýbanie sa fajčeniu viedlo k signifikantnému nárastu BMD v oblasti lumbálnej chrbtice aj femuru, pričom sa počas sledovaného obdobia nevyskytla žiadna fraktúra (61). O efektivite a bezpečnosti liečby bisfosfonátmi alebo teriparatidom u mladých premenopauzálnych žien s idiopatickou osteoporózou nemáme dostatok informácií. Záver Nízka hodnota BMD u premenopauzálnych žien nie je asociovaná s rovnakým rizikom fraktúry ako u žien po menopauze. Neexistuje jed- noznačná zhoda v definovaní osteoporózy u premenopauzálnych žien a jej diagnostika nemôže byť postavená iba na základe denzitometric- kého vyšetrenia. Väčšina prípadov osteoporózy u premenopauzálnych žien je v dôsledku identifikovateľnej sekundárnej príčiny, ktorej správ- na diagnostika a liečba môže viesť aj k zlepšeniu kvality kosti. Až po dôslednom vylúčení všetkých príčin sekundárnej osteoporózy môžeme stanoviť diagnózu idiopatickej osteoporózy. Základom v manažmente je prevencia, a preto by všetky premenopauzálne ženy, najmä s ochoreniami vedúcimi k poklesu kostnej hmoty, mali byť edukované o základných odporučeniach prevencie osteoporózy. Antiporotická liečba nemusí fungovať rovnako u pre- aj postmenopauzálnych žien, najmä vo vzťahu k redukcii rizika fraktúr. Platí, že u premenopauzálnych žien, u ktorých je známa sekundárna príčina osteoporózy sa treba pri liečbe zamerať predovšetkým na liečbu základného ochorenia. Začatie špecifickej far- makologickej liečby treba posudzovať individuálne hlavne u žien s prí- tomnými fraktúrami, u žien s dokumentovanou progredujúcou stratou kostnej hmoty napriek adekvátnej liečbe základného ochorenia alebo pri extrémne nízkej hodnote BMD (T alebo Z-skóre menej ako -3 SD). LITERATÚRA 1. Kanis JA et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 2020; 31(1): p. 1–12. 2. Rozenberg S et al. How to manage osteoporosis before the age of 50. Maturitas, 2020; 138: p. 14–25. 3. Khan AA, Syed Z. Bone densitometry in premenopausal women: synthesis and review. J Clin Densitom, 2004; 7(1): p. 85–92. 4. Liu JM et al. IGF-1 as an early marker for low bone mass or osteoporosis in premenopausal and postmenopausal women. J Bone Miner Metab, 2008; 26(2): p. 159–164. 5. Cramarossa G. et al. Prevalence and associated factors of low bone mass in adults with systemic lupus erythematosus. Lupus, 2017; 26(4): p. 365–372. 6. Sharma M, et al. Lean Mass and Disease Activity are the Best Predictors of Bone Mineral Loss in the Premenopausal Women with Rheumatoid Arthritis. Indian J Endocrinol Me- tab, 2018; 22(2): p. 236–243. 7. Rahaman SH et al. Bone Health in Patients with Cushing’s Syndrome. Indian J Endocri- nol Metab, 2018; 22(6): p. 766–769. Tab. 2. Zmeny BMD počas gravidity (60) Tehotenstvo a laktácia môžu dočasne znížiť BMD a to sa musí zvážiť, keď sa interpretuje jedno meranie BMD počas gravidity: „ BMD LS chrbtice sa znižuje o 3–5% počas gravidity „ BMD LS chrbtice sa znižuje o 3–10% počas šesťmesačného laktačného obdobia (je podmienené dĺžkou laktácie a s tým súvisiacou amenoreou) „ obnovenie BMD, návrat BMD na východiskové hodnoty očakávané po 6–18 mesiacoch