Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u pacientov s diabetes mellitus 292 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 291–295 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Patogenéza kostných zmien u diabetikov je komplexná. Diabetes ovplyvňuje kostný metabolizmus viacerými mechanizmami (10). Diabetici majú zníženie počtu a alterované funkcie osteoblastov. Taktiež je prítomná porucha diferenciácie osteoblastov – kmeňové bunky (MSC – Mesenchymal stem cells) sa diferencujú na adipocyty, čo vedie k adipozite kostnej drene, kde adipocyty produkujú zápalové cytokíny a chemokíny. V dôsledku toho sa akumulujú pro-inflamačné M1 makrofágy v kostnej dreni. Porucha osteocytov vedie k zvýšenej expresii sklerostínu, inhibítoru osteoblastov a RANKL. Je tiež zvýšený FGF-23 (Fibroblast growth factor 23) čo podmieňuje aj tvorbu aktív- neho D-hormónu. Zníženie počtu EPC (endothelial progenitor cells) vedie k zníženej permeabilite ciev, čo podmieňuje mikrohypoxiu kosti. Zvýšenie AGEs (Advanced glycation end products) v dôsledku meta- bolickej (de)kompenzácie tiež negatívne alteruje kostnú matrix, čo vyúsťuje do väčšej kortikálnej porozity. Diagnostika osteoporózy u diabetikov V rámci diagnostiky osteoporózy u pacientov s DM sú dnes už vypracované algoritmy (Obr. 1), ktoré sú zosumarizovaním sú- časných poznatkov o tzv. diaporóze. Jeden z posledných a teda najaktuálnejších je odporúčanie tzv. Bone and Diabetes Working Group pri medzinárodnej nadácii osteoporózy t. j. IOF (International Osteoporosis Foundation), ktorá pod vedením prof. S. Ferrariho vypracovala guidelines „Diagnosis and management of bone fragility in diabetes: an emerging challenge“ (11). V rámci diagnostiky osteoporózy, najmä diabetikov s DM 2. typu, je dôležité okrem hodnotenia kvantity kostnej hmoty hodnotiť aj jej kvalitu, najmä využitím nových modalít ako je TBS (trabekulárne kostné skóre) (12–14). Pri hodnotení len BMD sa diskutuje o znížení prahu T-skóre na -2,0 SD, ako hodnoty keď treba iniciovať antiporotickú terapiu (15). Pri využití nástroja FRAX je riziko hlavne u DM 2. typu podhodnotené a preto sa odporúča označiť za rizikový faktor „reumatoidná artritída“, pretože riziko pri DM 2. typu a pri reumatoidnej artritíde je porovna- teľné (16, 17). Manažment osteporózy u diabetikov Pri liečbe diabetika z osteologického hľadiska je nutné brať do úvahy dva základné pohľady – akú antiporotickú liečbu treba zvoliť a ako liečiť samotný diabetes mellitus . O efekte antiporotík u diabetikov sa vie len málo. Väčšina údajov pochádza len z reálnej klinickej praxe. V klinických štúdiách je málo prác, ktoré cielene porovnávali efekt antiporotík u diabetikov. Prehľad používaných antiporotík a údajov o ich efekte u pacientov s DM uvádza tabuľka 2. Efekt alendronátu u diabetikov sledovala štúdia kolektívu Keegan T a kol. (18). Využili údaje zo štúdie FIT (Fracture Intervention Trial) (19). Trojročná liečba alendronátom bola u pacientok s DM 2. typu spojená so zvýšením BMD o 6,6% v LS oblasti, 2,4% v oblasti bedra (hip). Na druhej strane existujú aj štúdie, ktoré efekt alendronátu na zmenu BMDnepreuká­ zali. Jednalo sa ale len omalú kohortupostmenopauzálnych žien (vek 67,6 ± 7,3 rokov) s dlhším trvanímDM 2. typu (12,8 ± 6,8 rokov) (20). Morfometrická vertebrálna fraktúra Denzitometria (vrátane VFA a TBS) T-skóre <2,0 >ako limit špecifický pre krajinu <ako limit špecifický pre krajinu Opakuj DXA/FRAX každé 2–3 roky Žiadne iné rizikové faktory DM-špecifické rizikové faktory a/alebo vek ≥ 50 rokov a/alebo Každý rok prehodnotenie relevantných fraktúr a rizikových faktorov a každé 2 roky kontrola DXA FRAX adjustovaný s TBS a/alebo s DM (reumatoidná artritída) Žiadna fraktúra Iná fraktúra Osteoporotická fraktúra bedra alebo chrbtice (>1 iné fragilita fraktúra) Obr. 1. Algoritmus manažmentu osteoporózy u pacienta s diabetes mellitus (11) Diabetes mellitus Antiporotická léčba DM-špecifické rizikové faktory: trvanie DM >5 rokov; liečba DM inzulínom, glitazónmi, inhibítormi SGLT-2; neuspokojivá glykemická kompenzácia s HbA 1c >7% DCCT; mikrovaskulérne komplikácie t. j. periférna a autonómna neuropatia, retinopatia, nefropatia Vysvetlivky: VFA – Vertebral Fracture Assessment, TBS – Trabecular Bone Score (trabekulárne kostné skóre); DM – diabetes mellitus; FRAX – Fracture Risk Assessment Tool