Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u pacientov s diabetes mellitus | 293 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 291–295 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Liečba rizedronátom u diabetikov bola analyzovaná z kombino- vaných údajov troch klinických štúdií III. fázy. Jeho efekt na BMD nebol rozdielny u diabetikov versus nediabetickej populácie. Pokles kostných markerov (NTX, CTX, BAP) bol u diabetikov o niečo menší, ale štatistickú významnosť nedosiahol (21). Efekt raloxifénu u diabetikov bol nepriamo sledovaný univariat- nou analýzou 30 rizikových faktorov vertebrálnych zlomenín v štúdii MORE ( Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation ). Napriek menšiemu množstvu pacientov bol raloxifén efektívnejší u pacientov s DM 2. typu versus bez DM (p = 0,04) (22). Účinok osteoanabolickej liečby teriparatidom sledovala štú- dia DANCE ( Direct Analysis of Nonvertebral Fracture in the Community Experience Study ). Podobne ako v nediabetickej populácii aj u pacientov s DM došlo v priebehu liečby k redukcii incidencie non-vertebrálnych fraktúr, vzostupu BMD, zníženiu bolestí chrbta (23). Podobné efekty teriparatidu na klinické fraktúry u diabetikov po 6 mesiacoch liečby potvrdila aj štúdia Real-World Effectiveness of Teriparatide (24). Vzhľadom na patofyziológiu osteoporózy u diabetikov, kde sa zdô- razňuje inhibícia formácie, aktivity a prežívania osteoklastov, by vzhľa- dom na svoj mechanizmu mal byť účinný aj denosumab . Relevantné štúdie venujúce sa efektu denusomabu u diabetikov ale chýbajú a sú len čiastkové údaje o jeho efektivite u DM (25). Práve prebieha intervenčná štúdia (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03457818) na efekt denosumabu u pacientov s DM 2. typu. Výsledky by mohli byť známe v lete 2021. Základommanažmentu diabetických komplikácií a teda aj kostných diabetických komplikácií je dosiahnutie optimálnej glykemickej kompenzácie . Mnohé účinné antidiabetiká môžu však ovplyvňovať kostný metabolizmus a to pozitívne, ale aj negatívne (26, 27). Za posled- né roky narastá počet údajov o vplyve antidiabetík na kostnú hustotu a riziko fraktúr (Tabuľka 3) (28–30). Problémom v klinickej praxi na hod- notenie efektu antidiabetík na kosť je fakt, že veľká väčšina pacientov má kombinovanú antidiabetickú liečbu (31). Metformín , ako základný liekmanažmentu DM2. typu, má dokázané, že zvyšuje proliferáciu a diferenciáciu osteoblastov a potencuje tvorbu kolagénu typu 1. Na druhej strane inhibuje diferenciáciu adipocitov (35, 36). Početné štúdie preukázali benefitný pro-osteogénny vplyv metvor- mínu in vitro (37, 38). Analýza Rochester kohorty potvrdila že metformín dokáže znížiť riziko fraktúr u pacientov s DM 2. typu (HR 0,7) (37). Metha kol. na kongrese ADA 2014 prezentoval prvé údaje o tom, že liečba sulfonylureovými preparátmi zvyšuje riziko fraktúr. Retrospektívne analyzoval údaje z registra MORE (Medical Outcomes for Effectiveness and Economics) , pričom výskyt fraktúr bol u 6,8% všet- kých pacientov užívajúcich metformín, u 10,9% pacientov užívajúcich glitazóny a u 9,7% pacientov užívajúcich sulfonylureové preparáty. V porovnaní s metformínom mali sulfonylureové preparáty zvýšené riziko fraktúr (HR 1.09, p = 0.0054 ) (39, 40). Glitazóny (tiazolidíndióny) zvyšujú adipozitu kosti, znižujú aromatázovú aktivitu, potencujú diferenciáciu osteoklastov, čo všetko vedie k zvýšenému odbúravaniu kostnej hmoty (41, 42). Meta-analýza dlhodobého efektu glitazónov na kosť potvrdila zníženie kostnej husto- ty u žien (ale nie u mužov) tak u rosiglitazónu ako aj u pioglitazónu (42). Štúdie preukázali že agonisty GLP-1 receptoru ale aj iné in- kretíny (GIP a GLP-2) môžu mať pozitívny efekt – antiresorpčný a osteoanabolický. Mechanizmus zahŕňa rôzne metabolické cesty – Tab. 3. Efekt antidiabetík na kostný metabolizmus (32–34) Antidiabetikum Markery kostného obratu BMD Riziko fraktúr Osteoformačné Osteoresorpčné Inzulín ?? ?? ↑ ↓/↔ Sulfonylureové preparáty ↑/↔ ↓/↔ ?? ↔ Metformín ↓/↔ ↓/↔ ↑/↔ ↓/↔ Thiazolidíndióny ↓↓/↔ ↑↑/↔ ↓↓/↔ ↑↑ Agonisty GLP-1 receptoru ↔ ↓↓ ↑/↔ ↔/ ?? DPP-4 inhibítory ↓/↔ ↔ ?? /↔ SGLT-2 inhibítory ↔ ↔ ↔ ↑/↔ Vysvetlivky: ?? neznámy efekt; ↑ zvýšenie; ↓ zníženie; ↔ neutrálny vplyv (nevedie k zmene) Tab. 2. Liečba osteoporózy u pacientov s diabetes mellitus Liek Dávka Forma aplikácie Efekt na fraktúry Hodnotený efekt u DM Alendronát 70mg 1× týždenne Per os Non-vertebrálne Vertebrálne Klinické štúdie Risedronát 35mg 1× týždenne Per os Non-vertebrálne Vertebrálne Klinická prax Ibandronát* 150mg 1× mesačne Per os Vertebrálne Klinická prax Raloxifén* 60mg denne Per os Vertebrálne Klinické štúdie Stroncium ranelát* 2g denne Per os Non-vertebrálne Vertebrálne Klinická prax Ibandronát* 3mg každé 3 mesiace Intravenózne Vertebrálne Klinická prax Kyselina zoledronová 5mg 1× ročne Intravenózne Non-vertebrálne Vertebrálne Klinická prax Denosumab 60mg každých 6 mes. Subkutánne Non-vertebrálne Vertebrálne Klinická prax Teriparatid 20μg denne Subkutánne Vertebrálne Klinické štúdie *Len u postmenopauzálnych žien