Vnitřní lékařství 5/2021

HLAVNÍ TÉMA Osteoporóza u pacientov s diabetes mellitus 294 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(5): 291–295 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Wnt/beta-catenin, OPG/RANKL (Osteoprotegerin/Receptor activa- tor of nuclear factor kappa-B ligand) či pôsobenie sklerostínu (43). Metaanalýza 28 štúdií o efekte inhibítorov DPP-4 na kosť preukázala 40% redukciu fraktúr u pacientov liečených inhibítormi DPP-4 v porovnaní s placebom či inými antidiabetikami (44). Inhibíciou nátrium-glukózového kotransportéra-2 vzhľadom na ovplyvnenie tubulárnych mechanizmov sa predpokladalo že zasiahnu aj do kalcium-fosfátového metabolizmu. Prvé štúdie s dapagliflozí- nom nepreukázali zmeny hladín sérového kalcia či vitamínu D, avšak mierny vzostup hladín magnézia, fosfátov a parathormónu (45, 46). Dapagliflozín nemal žiadny vplyv na zmeny markerov kostného obratu u postmenopauzálnych žien (47). Avšak nedávno publikované práce preukázali zvýšený výskyt fraktúr pri užívaní canagliflozínu (48, 49). Liečba inzulínom u nedostatočne glykemicky kompenzovaných pacientov s DM 1. typu viedla aj k zlepšeniu kostnej hustoty a markerov kostného obratu (50). V priebehu posledných rokov bol dokázaný vplyv inzulínu a IGF-1 v procese diferenciácie osteoblastov (51, 52). Inzulín ale za- sahuje aj domnohých inýchmetabolických cyklov, ktoré súvisia s kostným metabolizmom, napr. Wnt/ β -catenin signalizácia či metabolizmus BMP-2 (51). Avšak niektoré štúdie potvrdili zvýšený výskyt vertebrálnych fraktúr u pacientov s DM 2. typu liečených inzulínom (53). Treba si ale uvedomiť, že pacienti s DM 2. typu liečení inzulínom sú väčšinou pacienti s dlhším trvanímDMa/alebo diabetickými komplikáciami. Inzulinoterapia je asocio- vaná aj s vyšším výskytomhypoglykemických epizód, ktoré zvyšujú riziko pádov, a týmprispievajú k zvýšenému riziku fraktúr (54, 55). Na druhej strane zlepšenie glykemickej kompenzácie dosiahnutej inzulinoterapiou viedlo k zlepšeniu diabetických komplikácií a k redukcii pádov (56). Záver Osteoporóza a osteoporotické fraktúry sú závažným problémom diabetikov. V rámci komplexného manažmentu diabetes mellitus treba cielene po rizikových pacientoch pátrať, včas ich identifikovať a následne správne manažovať (Obr. 3). Z hľadiska diabetológie je nutné dosiahnuť optimálnu glykemickú kompenzáciu, pričom volíme antidiabetiká s pozitívnym či neutrálnym efektom na kosť (metformín, gliptíny a agonisti GLP-1 receptorov). Z pohľadu osteológie sú glitazóny a sulfonylureové preparáty rizikové, podobne aj pri gliflozínoch je riziko fraktúr zvýšené. Inzulinoterapia je benefitná hlavne u diabetikov s DM 1. typu, kde prevažuje pozitívny osteoanabolický efekt inzulínu. U dia- betikov s DM 2. typu má význam hlavne s cieľom dosiahnuť optimálnu glykemickú kompenzáciu, avšak netreba zabúdať na riziko hypoglykémií, ktoré môžu zvyšovať riziko pádov. LITERATÚRA 1. Costantini S, Conte C. Bone health in diabetes and prediabetes. World J Diabetes, 2019. 10(8): p. 421–445. 2. Shah VN, Shah CS, Snell-Bergeon JK. Type 1 diabetes and risk of fracture: meta-analy- sis and review of the literature. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Asso- ciation, 2015; 32(9): p. 1134–1142. 3. Fan Y et al. Diabetes mellitus and risk of hip fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int, 2016; 27(1): p. 219–228. 4. Lipscombe LL et al. The risk of hip fractures in older individuals with diabetes: a popu- lation-based study. Diabetes Care, 2007; 30(4): p. 835–841. 5. Dhaliwal R et al. Determinants of fracture in adults with type 1 diabetes in the USA: Results from the T1D Exchange Clinic Registry. J Diabetes Complications, 2018; 32(11): p. 1006–1011. 6. Moayeri A et al. Fracture risk in patients with type 2 diabetes mellitus and possible risk factors: a systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag, 2017; 13: p. 455–468. 7. Wang H et al. Diabetes mellitus and the risk of fractures at specific sites: a meta-analy- sis. BMJ Open, 2019; 9(1): p. e024067. 8. Maurer MS, Burcham J, Cheng H. Diabetes mellitus is associated with an increased risk of falls in elderly residents of a long-term care facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005; 60(9): p. 1157–1162. 9. Patel S et al. Risk factors for fractures and falls in older women with type 2 diabetes mellitus. Calcif Tissue Int, 2008; 82(2): p. 87–91. 10. Picke A et al. Update on the impact of type 2 diabetes mellitus on bone metabolism and material properties. Endocrine connections, 2019; 8(3): p. R55–R70. Neutrálny/pozitívny efekt na kosť: Metformín DPP-4 inhibítory Agonisty GLP-1 receptorov Účinná terapia s dokumentovaným efektom (štúdie so skupinami/podskupinami pacientov s DM 2. typu): Alendronát Raloxifen Teriparatid Málo alebo žiadne údaje o efekte u diabetikov: Rizedronát, ibandronát, kyselina zoledrónová Denosumab Strontium ranelát Riziko hypoglykémie → pády: Inzulín Sulfonylureové preparáty Opatrné použitie pre negatívny efekt na kosť: Glitazóny SGLT-2 inhibitóry Vitamín D a kalcium Všetci pacienti musia mať optimálny príjem vitamínu D (800–1000 IU/deň) a kalcia (1000–1200mg/deň) Antiporotická liečba Antidiabetická liečba Obr. 2. Algoritmus liečby diabetika s osteoporózou LIEČBA OSTEOPORÓZY U PACIENTA S DIABETES MELLITUS