Vnitřní lékařství 5/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vzácné trombotické komplikace vyvolané vakcinací proti SARS-CoV-2 | 301 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 297–302 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vým faktorem 4). Je zajímavé, že přidáním malé dávky heparinu (HIPA, funkční test aktivace destiček heparinem v malé dávce 0,2 U/ml anti-F. Xa) dochází v případě VITT častěji k inhibici než k dalšímu zvyšování aktivity trombocytů (2). Uvedené testy se používají také pro diagnózu VITT. U pacientů s trombocytopenií a/nebo trombózou během 20 dnů po očkování, kteří nedostávali heparin, je doporučené vyšetření INR, PTT, D-dimerů , fibrinogenu a imunotestovací skríning (PF4-dependent ELISA HIT test) . Při pozitivitě ELISA HIT testu je třeba provést konfir- mační funkční testy aktivace destiček s přidáním pufru, nízkých a vysokých dávek heparinu a PF4. Při proměnlivé aktivaci trombo- cytů pufrem a heparinem a silné aktivaci přidáním PF4 do séra, kterou lze inhibovat vysokými dávkami heparinu, je diagnóza VITT potvrzená (2). Očkování milionů lidí bude jistě komplikovat přirozené pozadí klasických tromboembolických příhod, provokovaných nebo ne- provokovaných, ale nesouvisejících s očkováním, jejichž výskyt není zanedbatelný (roční incidence hluboké žilní trombózy v evropské populaci je 0,1 % a ve věku nad 75 let až 1 %, 23). Zde můžeme využít HIT Ig ELISA test a funkční testy aktivace destiček k rychlé a spolehlivé diagnostice VITT a k jeho odlišení od žilní tromboem- bolické nemoci (Tab. 2). Terapie VITT Intravenózní podání imunoglobulinu (IVIG 1g/kg tělesné hmotnosti po dobu 2 dnů) zvyšuje počet trombocytů, také podobně jako u HIT snižuje krevní srážlivost a inhibuje aktivaci trombocytů IgG protilátka- mi proti komplexu heparin-PF4 po navázání na jejich FDI receptory (24, 25). Pro léčbu trombózy jsou vhodná stejná antikoagulancia jako u HIT – přímé orální inhibitory F. Xa (apixaban, rivaroxaban), přímé inhibitory trombinu (argatroban, bivalirudin) a nepřímé inhibitory F.Xa (danaparoid, fondaparinux). Tab. 1. Základní pravidla pro diagnostiku a terapii vakcínou indukované trombotické trombocytopenie (VITT) – jedná se o nově popsaný syndrom a všechna uvedená doporučení jsou proto založená na extrapolaci a podobnostech s HIT 2. typu a s neheparinovou autoimunitní trombotickou trombocytopenií (Upraveno podle Bussel JB, et al. Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (also termed vaccine-induced thrombotic thrombo­ cytopenia), Version 1.4; last updated April 29, 2021) 1. Urgentní lékařské vyšetření pro podezření na VITT je nutné, pokud se během 4–30 dnů po aplikaci vakcíny proti SARS-CoV-2 objeví některé z následujících známek a symptomů: „ výrazné bolesti hlavy „ poruchy vidění „ bolesti břicha „ nauzea a zvracení „ bolesti zad „ dušnost „ bolesti nebo otok dolních končetin „ petechie, zvýšená tvorba modřin nebo krvácivé projevy 2. Vstupní vyšetření: „ krevní obraz pro průkaz trombocytopenie „ zobrazovací metody pro diagnózu trombózy v lokalizacích podle klinických známek a/nebo symptomů (ultrasonografie, CT nebo MR venografie, plicní CT angiografie nebo ventilačně perfuzní scintigrafie) „ PF4-ELISA HIT test „ D-dimery, fibrinogen v séru, INR, PTT 3. Nepodávat heparin , dokud není VITT vyloučena nebo dokud není stanovena jiná diagnóza 4. Při trombocytopenii nepodávat transfuze trombocytů , pokud nejde o život ohrožující krvácení nebo není nutná urgentní operace 5. Při čekání na výsledek PF4-ELISA HIT testu, pokud má pacient zobrazovací metodou potvrzenou žilní trombózu nebo trombocytopenii provázenou závaž- nými klinickými známkami a symptomy trombózy, zahájit léčbu intravenózním imunoglobulinem a neheparinovými antikoagulancií 6. Negativní výsledek PF4-ELISA HIT testu vyloučí VITT , pacienta s trombózou léčíme jako standardní žilní tromboembolickou nemoc 7. Trombocytopenie bez trombózy a s negativnímPF4-ELISA HIT testemukazuje na postvakcinační akutní imunitní trombocytopenickou purpuru (ITP). Ve stejném časovém rámci po očkování jako u VITT (medián 8 dnů) se objevilo téměř 100 případů nově vzniklé akutní ITP, z nichž jeden byl smrtelný. Tyto případy byly zaznamenány po očkování vakcínami AstraZeneca, Johnson&Johnson, Moderna a Pfizer-BioNTech. 8. Pozitivní výsledek PF4-ELISA HIT testu by měl být potvrzený některým z destičkových funkčních testů (SRA, PF4 funkčním testem aktivace destiček) 9. Typické laboratorní nálezy u pacientů s VITT: „ pozitivní výsledek PF4-ELISA HIT testu u všech pacientů při zvýšené optické hustotě 2,0–3,0 „ trombocytopenie v krevním nátěru z periferní krve s průměrným počtem krevních destiček v publikovaných zprávách 20 000/mm 3 , v rozmezí od těžké po mírnou trombocytopenii, aktuálně platná definice trombocytopenie u VITT <150 000/mm 3 „ výrazně zvýšené hladiny D-dimerů u většiny pacientů „ u některých pacientů snížená hladina fibrinogenu 10. U pacientů s trombocytopenií, potvrzenou nebo suspektní trombózou a pozitivnímPF4-ELISA HIT testem4–30 dnů po vakcinaci musí být rychle zahájena léčba, obdobně jako u závažné HIT 2. typu: „ intravenózní imunoglobulin (IVIG 1g/kg/den po dobu 2 dnů) spolu s antikoagulační léčbou „ neheparinová antikoagulace (argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, přímá orální antikoagulancia) nebo fondaparinux „ nízká hladina fibrinogenu nebo krvácení jsou častými průvodními jevy VITT a neměly by být absolutní kontraindikací antikoagulace, zvláště pokud je počet krevních destiček >20 000/mm 3 nebo stoupá po podání IVIG „ v některých případech byly spolu s IVIG podávány také kortikosteroidy, tady ale zatím chybí dostatečný konsensus a údaje o nutnosti této léčby „ v léčbě ani profylaxi VITT nepodávat kyselinu acetylsalicylovou (nebrání tvorbě ani působení IgG na trombocyty a zbytečně zvyšuje riziko krvácení) 11. I když neexistují žádné přímé důkazy o tom, že hepariny zhoršují VITT, podobnost tohoto syndromu s HIT 2. typu naznačuje, že bychom se u pacientů s pozitivním PF4- ELISA testem měli vyhnout jak UFH, tak LMWH UFH – nefrakcionovaný heparin, LMWH – nízkomolekulární heparin, SRA – Serotonin Release Assay