Vnitřní lékařství 5/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Karcinoidový syndróm – diagnostika a manažment | 311 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 310–314 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz syndrómu opísal o 2 roky neskôr Ranson na prípade pacienta s hnač- kou a s bronchiálnymi piskotmi, u ktorého boli potvrdené metastázy karcinoidu ilea do pečene (7). Pozitivita farbenia enterochromafín- nych buniek tráviaceho traktu striebrom bola publikovaná Gossetom a Masonom v roku 1907 (8). Objavenie sérotonínu v 1948 roku bolo nasledované sériou správ referujúcich o endokrinnom potenciály, karcinoidov. V roku 1955 Page referoval o vysokej sekrécii metabolitu serotonínu v moči u pacientov s karcinoidom. Karcinoidový syndróm bol popísaný Pernowom a Waldenstromom v 1957 roku (9). Symptomatológia karcinoidového syndrómu Karcinoidový syndróm sa delí na typickú a atypickú variantu: typický, klasický karcinoidový syndróm tvorí asi 95% prípadov a najčastejší- mi príznakmi sú flush (80%), hnačka (76%), kardiálne poškodenie pri fibróze endokardu (41–70%), dušnosť, astma (25%), pelagra (15%). Atypický karcinoidový syndróm je menej častý, tvorí len 5% prípadov a prejavuje sa prolongovaným flushom, lakrimáciou, bolesťami hlavy a bronchokonstrikciou (10, 11). Patogenéza karcinoidového syndrómu Patogenéza symptómov karcinoidového syndrómu nie je dodnes presne známa. V patogenéze klasického, typického karcinoidového syndrómu zohrávajú rolu serotonín, kalikreín, tachykiníny ako substan- cia P a neuropeptid K a prostaglandíny. Pri atypickom karcinoidovom syndróme zohráva úlohu 5-hydroxytryptofan, histamín a ďalšie aktívne peptidy Karcinoid produkuje nadmerné množstvo sérotonínu, ktorý sa spolupodieľa na vzniku tzv. karcinoidového syndrómu. Karcinoidový syndróm sa môže vyvinúť u 10 až 18% pacientov s karcinoidným ná- dorom (10, 11). Účinok sérotonínu je prevažne lokálny, pôsobí ako neurotransmiter. Vo vysokej koncentrácii je však obsiahnutý aj v trombocytoch, čo môže pri nadmernom vyplavení sérotonínu z trombocytov vyvolať systémový účinok. Známe sú dva fyziologické účinky sérotonínu: ovplyvnenie pochodov v centrálnom nervovom systéme a stimulácia motility čreva. Za fyziologických okolností sérotonín nemá významnejšiu úlohu v po- chodoch gastrointestinálneho traktu. Účinkuje cez 7 typov receptorov pre 5-hydroxytryptamín (HTR). Typ 5-HT 2beta je lokalizovaný v kardio- vaskulárnom systéme. v tráviacom trakte, v kostiach a v centrálnom nervovom systéme (CNS). Serotonín má mitogénny efekt na fibrob- lasty, hladké svalové bunky, osteoblasty ako aj endoteliálne bunky. V etiopatogenéze flushu zohráva dôležitú úlohu aj kalikreín- kinínový systém. Metastázy v pečeni obsahujú množstvo kalikreinogénu alebo kalikreínu a enzýmov kalidínu a bradykinínu, uvoľňujúcich v plazme kinín z kininogénu. Bradykinín vyvoláva flush a je tiež zodpovedný za vznik bronchokonstrikcie a kontrakcie črevných kľučiek. Pod vplyvom katecholamínov dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu kalikreinogénu z nádorových buniek (12). Pri karcinoide žalúdka sa na vzniku flushu spolu podieľa aj zvýšená sekrécia histamínu. Patogenéza srdcového postihnutia tiež nie je presne definovaná. Dochádza k vzniku endokardiálnej fibrózy, ktorá vedie k postihnutiu chlopňového aparátu. Etiologicky prichádzajú do úvahy účinky zvýšenej hladiny sérotonínu, bradykinínu a cytokínov v sére, ktoré sú spúšťacími faktormi fibrogenézy endokardu. TGF beta je zodpovedný za depozíciu plaku na endokarde a pulmonálnej artérii. Kardiálne a pľúcne prejavy napriek skutočnosti, že bývajú zriedkavejšie, často skracujú život pa- cienta. Medián prežívania pacientov s karcinoidovým syndrómom je 38 mesiacov od prvej epizódy flushu, s redukciou na 13 mesiacov, ak je odpad 5-HIAA v moči nad 250umol/ 24 hodín a na 11 mesiacov pri neresekovateľných tumoroch (12). Duodenálny vred vzniká na podklade zvýšeného uvoľňovania histamínu v žalúdku s následnou hypersekréciou kyseliny chlorovo- díkovej a venostázy v splanchnickej oblasti (13). Až 60% pacientov s karcinoidom býva asymptomatických. Súvisí to so skutočnosťou, že hormonálne látky uvoľňované nádorom sa pri prvom prechode cez pečeň inaktivujú. Ku klinicky manifestným prejavom syndrómu preto dochádza v prítomnosti metastáz v pečeni, alebo ak je nádor lokalizovaný mimo gastrointestinálny trakt a uvoľňované hormonálne látky a pôsobky sú vyplavované priamo do cirkulácie – napríklad pri nádoroch v ováriu, testes alebo v pľúcach. Klasický karcinoidový syndróm zahŕňa vazomotorické, kožné, gas- trointestinálne a kardiálne prejavy. Kožné príznaky: sú flush, telenagiektázie, pelagra a hyperkeratóza. Flush sa vyskytuje asi u 80% pacientov s karcinoidovým syndrómom. Môže byť vyvolaný stresom, fyzickou námahou, ale aj konzumáciou čo- kolády, alkoholu, orechov, syra s modrou pliesňou, banánov. Rozlišujeme štyri typy flushu: a) difúzny erytematózny flush, b) fialový flush, c) prolon- govaný flush, d) jasný, červený, bodkovitý flush. Gastrointestinálne príznaky: sa vyskytujú asi v 75%, objavujú sa často v spojení s flushom. Hnačka je epizodická, vodnatá, spojená s kolikovitými bolesťami brucha. Frekvencia môže byť veľmi vysoká – až 20× do dňa. Pri vzniku hnačky zohráva hlavnú úlohu sérotonín, jeho antagonista metysergid účinne kontroluje tento symptóm. Môže byť prítomná steatorea a malabsorbčný syndróm (9, 11). Respiračné príznaky: prebiehajú pod obrazombronchospazmu až astmatického záchvatu, ktorý môže vyústiť do asfyxie. Astmatické ataky sa zvyčajne objavujú počas flushu, na ich vzniku sa spolu podieľa výdaj nadmerného množstva sérotonínu a bradykinínu do krvi. Postihujú asi 25–30% pacientov s karcinoidovým syndrómom. Kardiálne príznaky: poškodenie srdca pri karcinoide prvý raz opísal Cassidy. Incidencia kardiálneho poškodenia detekovaného pri echokardiografickom vyšetrení kolíše medzi 60–70% a zahŕňa zmeny na endokarde, trikuspidálnej a pulmonálnej chlopni, zväčšenie pravých srdcových oddielov a paradoxný pohyb septa. Tri najčastejšie srdcové poškodenia sú tvorené trikuspidálnou insuficienciou, pulmonálnou insuficienciou a trikuspidálnou stenózou. Kardiálne príznaky sa objavujú až v neskorých fázach ochorenia a zmeny sú ireverzibilné. Až polovica pacienta s malígnym karcinoidom zomiera na pravostranné srdcové zly- hanie. Zdá sa, že nie je vzťahmedzi závažnosťou kardiálneho poškodenia a prítomnosťou ostatných symptómov ako sú flush a hnačka, alebo dĺžkou a rozsahom nádorového ochorenia (11, 12, 13, 14). Karcinoidové srdce sa prejavuje zvýšenou náplňou jugulárnych vén a prítomnosťou systolického šelestu nad pulmonálnou a trikuspidálnou chlopňou, pra- vostranným srdcovým zlyhávaním (venostáza v pečeni a v tráviacom trakte, ascites, edémy dolných končatín, zhoršenie renálnych funkcií).