Vnitřní lékařství 5/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Karcinoidový syndróm – diagnostika a manažment | 313 / Vnitř Lék 2021; 67(5): 310–314 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Laboratórna diagnostika: a) Stanovenie kyseliny 5-hydroxyindoloctovej v moči (5-HIAA): séroto- nín sa metabolizuje na kyselinu 5-hydroxyindoloctovú (5-HIAA), ktorá sa vylučuje obličkami. Až 75% pacientov s karcinoidným syndrómom vylučuje močom viac ako 50mg 5-HIAA za 24 hodín. Špecifickosť vyšetrenia je za dodržania podmienok zberu moču prakticky stopercentná. Podmienky zberu moču: vylúčiť zo stravy banány, kofeín, orechy, avokádo, melón, slivky, kakao, syry s plesňou, z liekov paracetamol, kyselinu acetylsalicylovú, inhibítory mono- aminooxidázy (20). Pri karcinoidovej chorobe srdca je indikované vyšetrenie hladiny – N-terminal pro-brain natriuretického peptidu (NT-pro-BNP), ktoré má vysokú senzitivitu a špecificitu (87–90%) v predikcii CHD u pa- cientov s NET a koreluje s prežívaním pacientov (11, 20). b) Nádorové markery: Dnes je markerom 1. voľby stanovenie hladiny chromogranínu A. Je samostatným prognostickým faktorom nakoľko jeho vzostup hovorí o recidíve alebo progresii ochorenia. V rámci diferenciálnej diagnostiky je nutné si uvedomiť, že k zvý- šeniu hladiny CGA vedie aj užívanie blokátorov protónovej pum- py, chronická atrofická gastritída, nešpecifické zápaly čreva, gravidita, renálna insuficiencia či myastenia gravis (11, 20). Terapia Algoritmus liečby pacienta s karcinoidovým syndrómom vyžaduje multimodalitný prístup. Európska asociácia neuroendokrinných tumo- rov (ENETS) odporúča liečbu neuroendokrinných nádorov indikovať nielen podľa klasifikácie TNM, ale aj podľa štádia ochorenia. Zahrňuje chirurgickú a systémovú liečbu. Chirurgická liečba: indikovaná je resekcia primárneho nádoru a metastáz. Rozsah chirurgického výkonu je vzhľadom na rozdielnu prognózu závislý od primárnej lokalizácie tumoru. Pokiaľ nie je možná resekcia celého tumoru alebo metastáz, pristupuje sa k „debulking“ terapii – embolizácii, chemoembolizácii, aplikácii koncentrovaného etanolu alebo 50% kyseliny octovej do metastatických ložisk. Systémová liečba NEN pozostáva z biologickej liečby, cielenej liečby a chemoterapie. Biologická liečba zahŕňa liečbu somatostatínovými analógmi (SSA) a interferónom alfa. SSA sú indikované na liečbu symptómov spôsobených nad- produkciou hormonálne aktívnych látok nádormi akými sú karci- noidový syndróm a syndrómy patriace k duodenálnemu alebo pank- reatickému funkčnému NET (16, 18). SSA sú indikované aj pre svoje antiproliferatívne účinky na nádorovú bunku, ktoré boli potvrdené klinickými štúdiami PROMID (Placebo-Controlled, Double-Blind, Prospective Randomized Study of the Effect of Octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with Metastatic Neuroendocrine Midgut Tumors) a CLARINET (randomizovaná, 2-slepá, placebom kon- trolovaná štúdia Lanreotidom navodená antiproliferatívna odpoveď u pacientov s enteropankreatickými tumormi). Oktreotid LAR je registrovaný na midgut NETy a NETy neznámej primárnej lokalizácie, lanreotide autogel je registrovaný na intestninálne, pankreatické NETy a NETy neznámeho origa (11). Oktreotid je dostupný ako krátko účinkujúca subkutánna forma a ako dlhodobo účinkujúca injekcia na i. m. podanie (oktreotide LAR 10, 20, a 30mg). Lanreotid je dos- tupný len vo forme dlhodobo účinkujúcej injekcie v dávke 60 alebo 120mg, aplikuje sa subkutánne raz za 28–56 dní. V prípadoch refrak- térneho karcinoidového syndrómu alebo nekontrolovaných iných špecifických symptómov (hnačka,…) môžu byť SSA podávané v dávke vyššej ako odporučená dávka alebo skrátením intervalu podáva- nia zo 4-týždňového na 3 alebo 2 týždne alebo navýšením dávky. Alternatívne ak potrebujeme okamžitý efekt „rescue”, môžeme podať oktreotid 100–200 μg s. c. (11, 18). Liečba interferónom: IFN-α 2b je v Európe registrovaný na liečbu NET- ov asociovaných s karcinoidovým syndrómom, funkčných pan- kreatických NETov na zlepšenie syndrómov z nadprodukcie amínov a peptidov. Vo všeobecnosti sa používa ako pridaná liečba u refrak- térneho karcinoidového syndrómu alebo ak SSA nie sú preferovanou voľbou alebo sa zle tolerujú (5, 11, 18). Cielená liečba Nové cielené liečivá ako inhibítor m-tor (mammalian target of rapamycin inhibitor) everolimus a inhibítor tyrozín kinázy sunitinib sú registrované na liečbu pokročilých NET – ov. Everolimus zlepšuje symptómy z endokrinnej nadprodukcie. Podáva sa v dávke 10mg/ denne p. o. Nežiadúce účinky môžu viesť k prerušeniu liečby u 17–25% pacientov a k redukcii dávky u 60% pacientov na 5mg/denne alebo 5mg ob deň. Liečba musí byť prerušená 2 týždne pred chirurgickým výkonom, ideálne je 3 až 4 týždne a 2 týždne po výkone. Everolimus sa podáva v monoterapii alebo v kombinácii s analógom somatostatí- nu – u pacientov s pokročilým/metastatickým ochorením (štúdia RADIANT-2, 3) (18). Systémová chemoterapia Efektivita systémovej chemoterapie u dobre diferencovaných NETov (G1) je nízka, s klinickými odpoveďami menej ako 15%. Preto je indi- kovaná na liečbu metastatických NET-ov G2 a NEC-ov G3 akejkoľvek lokalizácie. Streptozotocin a 5-FU alebo doxorubicín sa používajú pri nádoroch s nízkym proliferačným indexom (Ki67 <20%). Protinádorové lieky (kapecitabín, dakarbazín, 5-fluorouracil a temozolomid) ako monoterapia alebo v kombinácii sa využívajú u pacientov pri progresii ochorenia (G1 a G2) po vyčerpaní iných možností liečby. Nepreukázali významné zlepšenie prežívania bez progresie alebo celkového preží- vania. Chemoterapeutické režimy s oxaliplatinou sa zvažujú u dobre diferencovaných NETov ako záchranná liečba. Systémová chemoterapia (kombinácia streptozotocín a fluorouracil/doxorubicín alebo temozolo- mid v monoterapii alebo v kombinácii s kapecitabínom) je indikovaná u pacientov s inoperabilnými progredujúcimi hepatálnymi metastázami G1 a G2 NET-ov. Pri neuroendokrinných karcinómoch (NEC G3) je indi- kovaná kombinácia etopozid a cisplatina (19). Rádionuklidová terapia PRRT (peptid receptor radionuclide therapy): je indikovaná v 2. línii po zlyhaní medikamentóznej lieč- by. Používa sa 90Y-DOTA-oktreotid alebo 177 LU-DOTA-octreotate. Rádiofarmakum sa vychytáva cielene v mieste nádoru. Podmienkou na indikáciu je dostatočná hustota somatostatínových receptorov 2. typu