Vnitřní lékařství 5/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Whippleova nemoc – systémová choroba s gastrointestinálními projevy E4 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e3–e8 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rozdíl v zastoupení obou pohlaví (6). Celkově bylo do roku 2018 v lite­ ratuře popsáno méně než 2 000 případů (7). Průměrný věk počátku onemocnění je 55 let (8). Vyšší věk nemocných je nejspíše dán také dlouhou prodlevou mezi nákazou, prvními symptomy a diagnózou (5). Je známa asociace s HLA B27 (2–3krát častější u postižených než u ostatní populace) (8) a dále alelami HLA DRB1*13 a DQB1*06 (4). Všeobecně se věří, že zvířata, na rozdíl od člověka, nepředstavují významný rezervoár infekce (5). Přítomnost bakterie ve stolici lze detekovat asi u 4% běžné evropské populace, endemicky se mů­ že vyskytnout ale až u 40%. Protilátky proti Tropheryma whipplei nacházíme u 70% asymptomatických jedinců (4), předpokládá se primoinfekce již v dětství (5). Prevalence je vyšší u osob žijících v hor­ ších hygienických podmínkách, jako jsou bezdomovci, pracovníci kanalizací, pracovníci vystavení kontaktu s půdou, hnojem, fekáliemi (2) jako například zemědělci a stavební profese (9). Ještě častější je záchyt u příbuzných s chronickou Whippleovou chorobou, až 80% příbuzných nosičů má pozitivní výsledek vyšetření stolice. Zda se jedná o interpersonální přenos, nebo následek nákazy ze stejného environmentálního zdroje, zůstává nejasné. Pravděpodobný je přenos orofekální, zřejmě je možný i přenos respirační cestou. U asymptoma­ tických jedinců byla Tropheryma nalezena prakticky všude – ve slinách, moči, krvi, synoviální tekutině, bronchoalveolární tekutině, nitrooční tekutině, mozkomíšnímmoku, mozku, stolici, svalech, uzlinách, plicích, játrech, slezině, žaludku, tenkém i tlustém střevě, hrtanu, maxilárních dutinách, na kůži a chlopních (5). Zásadní rozdíl mezi promořeností populace a incidencí choroby hovoří pro mírný defekt imunitní re­ akce specifický pro Tropheryma whipplei , protože obranyschopnost proti jiným patogenům nebývá narušena. Udává se snížený poměr CD4/CD8 lymfocytů společně s nízkou Th1 aktivitou a zvýšený počet T-regulačních lymfocytů, inhibujících funkci makrofágů, které pak nejsou schopny patogena přirozeně eliminovat. Za vlastní poškození tkání je zodpovědná spíše chronická zánětlivá odpověď než málo virulentní bakterie (4). Onemocnění může být jak lokalizované, tak systémové, průběh akutní i chronický. Akutní infekce končí u zdravých jedinců úzdravou, u disponovaných může přecházet do chronicity. Většinou se jedná o gastroenteritidy, pravděpodobně mohou vznikat i pneumonie. Chronická lokalizovaná forma se vyznačuje absencí postižení ten­ kého střeva či více orgánových systémů, nejčastěji jde o endokarditidu, encefalitidu, uveitidu (4) a synovitidu (2). Tvoří asi 20% všech chronic­ kých forem onemocnění (10) a vykazuje nižší tendence k relapsu (4). Chronická systémová infekce (klasická Whippleova choroba) má charakter vleklé sepse s plíživým začátkem. Objevují se subfebrilie, artral­ gie až artritidy, později febrilie (9). Kloubní obtíže bývají časté – až v 75% případů (5). Artritidy jsou nedestruktivní (8), migratorní, intermitentní, oligo- i polyartikulární (2), nejčastěji jde o kolena, kotníky a zápěstí (5). Vznik bývá náhlý, trvání omezené na hodiny až dny, běžná je sakroiliitida (8). V pozdním stadiu se objevují bolesti břicha, hubnutí (2), průjem se steatoreou. Průjem však může být i vodnatý, někdy je zjevné krvácení, okultní bývá přítomno až v 80% (8). Název Tropheryma je odvozen z řeckých slov trophé = výživa a eryma = překážka (5), odkazující na malabsorpční syndrom, jehož hlavní příčinou je zřejmě blokáda lymfatické drenáže střeva. Postižení tenkého střeva je dominantním projevem klasické Whippleovy choroby, změny se projevují zejména v duodenu a jejunu, ale zasaženo může být stejně tak i tlusté střevo včetně rekta (11). Makroskopicky bývají patrné četné žlutobělavé slizniční plaky (Obr. 1), které mohou splývat ve větší plochy oddělené hyperemickými oblastmi (4), sliznice je křehká (2), atrofická s hemoragiemi (1), slizniční řasy ztluštělé (12). Histologickému obrazu dominuje masivní infiltrace sliznice pěnitými makrofágy (Obr. 2), vyplněnými srpkovitými tělísky, které se intenzivně fialově barví spe­ ciálním barvením PAS (Obr. 3 a Obr. 4). Barvení PAS je běžně dostupná histologická technika. Tělíska odpovídají fagolyzosomům napěchova­ ným pohlcenými bakteriemi (11). Tyto pěnité makrofágy pak můžeme zastihnout i v ostatních postižených orgánech, od lymfatických uzlin až po CNS. Mesenteriální lymfadenopatie je častá a biopsie lymfatických uzlin může vést k diagnóze. Stejně tak přítomnost PAS pozitivních makrofágů v periferních uzlinách může na Whippleovu chorobu po­ prvé upozornit (13). Periferní lymfadenopatie je však vzácná (3). Právě infiltrace lymfatických uzlin je z velké části zodpovědná za blokádu lymfatické drenáže střeva, což se ve sliznici na mikroskopické úrovni projevuje vznikem lymfangiektázií a extravazací tukových kapének se vznikem lipogranulomů (4). Sonograficky může být patrná drobná kavitace uzlin (2) a zesílení stěny střeva (12). Je popisováno i výhradně Obr. 1. Endoskopický obraz duodena se zvýrazněnou lymfatickou kresbou Obr. 2. Detail duodenální sliznice v barvení hematoxylinem a eosinem