Vnitřní lékařství 5/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Retrospektivní analýza výskytu plicní embolie v CT obraze u pacientů s pozitivní hodnotou D-dimerů E16 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e13–e16 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz světlení hodnoty D-dimerů pod 1,7mg/l u těchto pacientů by mohla být nepřítomnost komorbidit v mladém věku. Toto by ale bylo třeba ověřit v další studii. Srovnání rizik vyplývajících z CT angiografie a z nezachycení PE při nastavení vyšší cut-off hodnoty D-dimerů je obtížné, vzhledem k tomu, že obě jsou ovlivněny různými faktory. Snížení rizik vyplývají­ cích z CT angiografie má význam především u mladších osob. Využití námi stanovené hodnoty D-dimerů 1,7mg/l by vedlo ke snížení počtu vyšetření na CT angiografii, při zachování záchytu 90,5% plicních embolií. Vzhledem k malému vzorku a retrospektivnímu charakteru naší studie nelze prokázat, že benefit nižšího počtu vyšetření na CT vyváží rizika vyplývající z nediagnostikované PE. Toto by bylo třeba ověřit v další prospektivní studii, pracující s větším vzorkem pacien­ tů a analyzující více faktorů. Druhou variantou je využití hodnoty D-dimerů adjustovaných na věk. U ní jsme však prokázali jen minimální pokles počtu vyšetření na CT. Limitací naší studie je vyhodnocování pouze pacientů s hodnotou D-dimerů nad 0,5mg/l – tedy hodnoce­ nou jako pozitivní. Není jasné, zda a případně v kolika případech se vyskytla PE na CT u pacientů s nižšími hodnotami. Do studie rovněž nebyli zařazeni pacienti s náhodným nálezem PE na CT. Další limitací je nemožnost srovnání výsledků CT angiografie a klinického vyšetření s využitím některého ze skórovacích systémů (např. Wellsovo skóre nebo revidované ženevské skóre). Jejich hodnoty nejsou v našem nemocničním informačním systému zaznamenány a nedají se tudíž validně zhodnotit. Tento fakt souvisí mimo jiné i s retrospektivním charakterem studie, což je další limitací. Korelaci CT angiografie a vý­ sledků skórovacích systémů by bylo vhodné ověřit v další studii s přihlédnutím ke dvěma stanoveným hodnotám D-dimerů z této studie. Limitací je rovněž malý soubor pacientů. Závěr Plicní embolie patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Pokud není včas a adekvátně řešena, může být příčinou smrti. V dia­ gnostice plicní embolie nám poslouží mimo jiné stanovení hodnoty D-dimerů nebo CT-angiografie, která je metodou volby. Na základě našich zkušeností jsme prokázali, že pacienti s nálezem plicní embolie na CT angiografii mají pozitivní hodnotu D-dimerů a že průměrná hodnota je větší než u pacientů bez plicní embolie. Dále jsme prokázali, že posunutím hraniční hodnoty D-dimerů pro provedení CT angiografie na 1,7mg/l lze snížit počet vyšetření na CT o polovinu (a zvýšit tak podíl pozitivních případů), při zachování vysoké senzitivity. Z našich výsledků vyplývá, že cut-off hodnota 0,5mg/l není pro dia­ gnostiku PE optimální a bylo by vhodné ji modifikovat. Její náhradu námi stanovenou hodnotou 1,7mg/l vzhledem k výše zmíněným limitacím studie však doporučit nelze. Další variantou k dosažení lepší korelace mezi hodnotou D-dimerů a CT angiografií by mohla být kombinace hodnocení klinické pravdě­ podobnosti podle skórovacích systémů s vyšetřením D-dimerů. LITERATURA 1. Musil D. Rizika a prevence tromboembolické choroby. Vnitr Lek. 2009; 11(12): e544– e548. Dostupné z WWW: <https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/12/04.pdf>. 2. Záňová M, Monhart Z. Regionální registr plicní embolie. Vnitr Lek. 2015; 61(12): e1010– e1014. Dostupné z WWW: <https://www.casopisvnitrnilekarstvi.cz/pdfs/vnl/2015/12/06.pdf>. 3. What is Venous Thromboembolism (VTE)?. www.heart.org. [cit. 2020-07-13]. Dostupné z WWW: <https://www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/what-is­ -venous-thromboembolism-vte> 4. Gao H, Liu H, Li Y. Value of D-dimer levels for the diagnosis of pulmonary embolism: An analysis of 32 cases with computed tomography pulmonary angiography. Exp Ther Med. 2018; 16(2): e1554–e1560. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.3892/etm.2018.6314>. 5. Hajsadeghi S, Kerman SR, Khojandi M et al. Accuracy of D-dimer:fibrinogen ratio to dia­ gnose pulmonary thromboembolism in patients admitted to intensive care units. Car­ diovasc J Afr. 2012; 23(8): e446–e450. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.5830/CVJA- 2012-041>. 6. Daruľová S, Stančík M, Galajda P et al. Význam hodnotenia EKG v diagnostike pľúcnej embólie. Vnitr Lek. 2013; 59(11): e1017–e1021. Dostupné z WWW: <https://www.casopisv­ nitrnilekarstvi.cz/pdfs/vnl/2013/11/12.pdf>. 7. Alonso Martinez JL, Anniccherico Sánchez FJ, Urbieta Echezarreta MA et al. Central Ver­ sus Peripheral Pulmonary Embolism: Analysis of the Impact on the Physiological Parame­ ters and Long-term Survival. N Am J Med Sci. 2016; 8(3): e134–e142. Dostupné z DOI: <htt­ ps://doi.org/10.4103/1947-2714.179128>. 8. Grob D, Smit E, Prince J et al. Iodine Maps from Subtraction CT or Dual-Energy CT to Detect Pulmonary Emboli with CT Angiography: A Multiple-Observer Study. Radiology. 2019; 292(1): e197–e205. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1148/radiol.2019182666>. 9. Alhassan S, Bihler E, Patel K et al. Assessment of the current D-dimer cutoff point in pul­ monary embolism workup at a single institution: Retrospective study. J Postgrad Med. 2018; 64(3): e150–e154. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.4103/jpgm.JPGM_217_17>. 10. Widimský J. Diagnostika a léčba akutní plicní embolie v roce 2010. Vnitr Lek. 2011; 57(1): e5–e21. Dostupné z WWW: <https://casopisvnitrnilekarstvi.cz/pdfs/vnl/2011/01/01.pdf>. 11. Hlásenský J, Mihalová Z, Špinar J. Skórovací systémy u tromboembolické nemoci. Kar­ diol Rev Int Med. 2015; 17(2): e126–e130. Dostupné z WWW: <https://www.kardiologic­ karevue.cz/casopisy/kardiologicka-revue/2015-2/skorovaci-systemy-u-tromboembolic­ ke-nemoci-52101>. 12. Moore AJE, Wachsmann J, Chamarthy MR et al. Imaging of acute pulmonary embo­ lism: an update. Cardiovasc Diagn Ther. 2018; 8(3): e225–e243. Dostupné z DOI: <https:// doi.org/10.21037/cdt.2017.12.01>. 13. Murphy A. CT angiography of the chest (technique) | Radiology Reference Article | Ra­ diopaedia.org [cit. 2020-07-18]. Dostupné z WWW: <https://radiopaedia.org/articles/ct­ -angiography-of-the-chest-technique>. 14. Alkhorayef M, Babikir E, Alrushoud A et al. Patient radiation biological risk in computed tomography angiography procedure. Saudi J Biol Sci. 2017; 24(2): e235–e240. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2016.01.011>. 15. Stuppner S, Ruiu A. Correlation of acute pulmonal embolism with D-dimer levels and the diameter of the pulmonary trunk in thoracic multislice computed tomography. A sin­ gle-centre retrospective analysis of 100 patients. Pol J Radiol. 2019; 84: e347–e352. Do­ stupné z DOI: <https://doi.org/10.5114/pjr.2019.88330>. 16. Altmann MM, Wrede CE, Peetz D et al. Age-Dependent D-dimer Cut-off to Avoid Unne­ cessary CT-Exams for Ruling-out Pulmonary Embolism. Rofo. 2015; 187(9): e795–e800. Do­ stupné z DOI: <https://doi.org/10.1055/s-0035-1553428>. 17. Palacka P, Hirmerová J. Dva pohľady na venózny tromboembolizmus u onkologických pacientov. Vnitr Lek. 2017; 63(6): e431–e440. Dostupné z WWW: <https://www.casopisv­ nitrnilekarstvi.cz/pdfs/vnl/2017/06/12.pdf>. 18. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the Europe­ an Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020; 41(4): e543–e603. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405>. 19. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M et al. Management of Pulmonary Embolism: An Update. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(8): e976–e990. Dostupné z DOI: <https://doi.or­ g/10.1016/j.jacc.2015.11.061>. 20. Kearon C, de Wit K, Parpia S et al. Diagnosis of Pulmonary Embolismwith d-Dimer Ad­ justed to Clinical Probability. N Engl J Med. 2019; 381(22): e2125–e2134. Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909159>. 21. D-Dimer: Reference Range, Interpretation, Collection and Panels. MedScape. [cit. 2020-09-12]. Dostupné z WWW: <https://emedicine.medscape.com/article/2085111-o­ verview#a2>.