Vnitřní lékařství 5/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Věnujeme medikaci seniorů dostatečnou péči? (Případ Domova Vlčí mák ÚVN Praha) E20 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e17–e22 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz renálním selháním. Dále chronické podávání karbamazepinu v indikaci léčby neuropatické bolesti při dostupnosti bezpečnějších a vhodnějších variant a optimalizace režimu podávání analgetik a jejich kombinace (tzv. „opioid šetřící efekt“ paracetamolu a metamizolu). U skupiny léčiv ovlivňujících CNS (hypnotika, antipsychotika, antidepresiva atd.) byl v 11% případů stanoven plán racionalizace far­ makoterapie. U této rozmanité skupiny se jednalo spíše o racionalizaci a individualizaci jednotlivých medikací, žádný komplexnější problém nebyl nalezen. V řadě případů byla objevena nedostatečná suplementace váp- níku (9%). Buď vápník nebyl podáván vůbec, i přesto, že jeho podávání by bylo vhodné z hlediska účelné terapie, nebo byla doporučena op­ timalizace času pro jeho podávání vzhledem k metabolismu vápníku v těle v závislosti na cirkadiánních rytmech. U heterogenní skupiny léčiv ovlivňujících kardiovaskulární sys- tém (antihypertenziva, diuretika atd.) byl zásah klinického farmaceuta v 9% případů. Většinou se jednalo o individuální doporučení. Např. zbytnost statinu v případech, kdy se z dostupné dokumentace nepoda­ řilo zjistit důvod pro jeho podávání, neracionální volba antihypertenziv nebo jejich kombinace, doporučení monitoringu plazmatické hladiny digoxinu vzhledem k předpokládanému poklesu funkce eliminačních orgánů a riziku jeho kumulace ad. Doporučení k antiagregační terapii bylo provedeno v 5% pří­ padů. Jednalo se o případy, kdy se z dostupné dokumentace klienta nepodařilo zjistit indikaci pro podávání kyseliny acetylsalicylové, její zbytnost, případně volbu její enterosolventní formy s rizikem nedosta­ tečné klinické účinnosti. Dále byla řešena potenciální léková interakce klopidogrelu s omeprazolem z důvodu rizika snížení jeho antiagregační účinnosti apod. Ve skupině antihistaminik byla doporučena úprava medikace ve 4% případů. Nejčastějšímproblémembylo jejich dlouhodobé podávání bez jasné indikace, volba sedativního antihistaminika s anticholinergním efektem u klientů s demencí či překročení doporučené denní dávky antihistaminik při chronickém podávání. U klientů s renální insuficiencí byla doporučena redukce dávky nebo volba jiné molekuly s odlišnou cestou eliminace. Další zaznamenávané lékové problémy (např. duplicity, načasování podávání léčiv, neadekvátnost dávek léčiv vzhledem k funkci eliminač­ ních orgánů ad.) se vyskytovaly pouze okrajově, v řádu jednotek klientů, s minimálním dopadem na jejich bezpečnost či účinnost terapie. Při hodnocení medikací z hlediska rizika pádu se ukázalo, že i přes­ to, že pády jsou v tomto sociálním zařízení poměrně časté, dle statistiky nežádoucích událostí ÚVN činí v průměru přibližně 1 nahlášený pád za 2 dny, naprostá většina medikací byla při posuzování této problematiky vyhodnocena jako nízce riziková. Pády z polékových příčin jsou zde spíše vzácné. Souhrnný přehled nejčastějších farmakoterapeutických doporučení ve vztahu ke skupině léčiv je uveden v grafu 2. Diskuze Po vyhodnocení výsledků projektu vzešlo několik oblastí farmako­ terapie, ve kterých by bylo vhodné nastavit v DVM systémové řešení. První oblastí je plošná suplementace vitaminu D u křehkých insti­ tucionalizovaných seniorů, která se jeví jako velmi přínosná vzhledem k jeho častému deficitu a pozitivním účinkům ve stáří. Jeho podáváním lze prevenovat např. řešení fraktur po pádu osteoporotického a sarkope­ nického pacienta, oddálení fyzické závislosti a zachování soběstačnosti. Z hlediska účelné farmakoterapie je suplementace vitaminu D součástí doporučených intervencí při řešení geriatrické křehkosti. Laboratorním ukazatelem stavu zásob vitaminu D je měření kon­ centrace celkového 25-OH vitaminu D v krvi. Doporučované hladiny 25-OH vitaminu D se pohybují v rozmezí 50–250nmol/l. Preferovaná je hladina nad 75 nmol/l, hladina nižší je považována za insuficienci vitaminu D. Podle studie byly průměrné koncentrace 74nmol/l 25-OH vitaminu D asociované se snížením rizika zlomenin krčku femuru (12). Od zavedení rutinního vyšetření sérové hladiny vitaminu D se objevují zprávy o velmi nízké hladině vitaminu D u většiny populace středního zeměpisného pásu bez ohledu na kontinent. Například v Evropě mají obyvatelé sociálních a zdravotnických zařízení pro seniory nižší sérové koncentrace 25-OH vitaminu D (9–37 nmol/l) (13). Podle další studie byla pouze u šestiny nemocných sledovaného souboru zjištěna séro­ vá hladina vitaminu D přesahující dolní hranici normy 50nmol/l. Dvě třetiny probandů sledovaného souboru nedosahovali sérové hladiny vitaminu D nutné pro dostatečnou kostní remodelaci – 37,5nmol/l (14). Monitorování hladin vitaminu D u klientů DVM je prováděno v současné době pouze výběrově. Rutinní monitorování je výhodné, ale není ne­ zbytné. Vzhledem k častému deficitu vitaminu D v seniorské populaci je předávkování při suplementaci vitaminem D v doporučených dávkách velmi málo pravděpodobné. Odlišná situace je u klientů se závažnou renální insuficiencí podstu­ pujících pravidelnou hemodialýzu. Koncentrace metabolitů vitaminu D jsou u dialyzovaných pacientů výrazně sníženy a jejich suplementace se zdá být v podstatě žádoucí. Na druhou stranu je při podávání vitaminu D třeba velká opatrnost, neboť je prokázáno, že se zvyšuje kalcemie i fosfatemie, a tímto mechanismem se mohou u hemodialyzovaných pacientů akcentovat kardiovaskulární komplikace (kalcifikace cév aj.), nehledě na skutečnost, že stoupající koncentrace fosforu je nezávislým rizikovým faktorem mortality dialyzovaných pacientů. Proto by u této skupiny pacientů měla být suplementace vitaminu D individualizována a pečlivě zvažována. Graf 2. Nejčastější farmakoterapeutická doporučení ve vztahu ke skupině léčiv (N = 153) 60 50 40 30 20 10 0 50 21 18 18 15 15 9 7 vitamin D IPP analgetika CNS léčiva vápník KVS léčiva antiagregancia antihistaminika