Vnitřní lékařství 5/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Věnujeme medikaci seniorů dostatečnou péči? (Případ Domova Vlčí mák ÚVN Praha) | E21 / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e17–e22 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Další snahou je racionalizovat nastavení suplementace váp- níku . Ve stáří má metabolismus vápníku mnoho „nástrah“, které je nutno překonat k jeho patřičnému vstřebání. Celková absorpce vápníku se snižuje s věkem a je rovněž ovlivněna rozvojem hypo- až achlorhydrie. Ve stáří chybí schopnost metabolické adaptace na snížený přívod vápníku dietou. Udržení normálních koncentrací vápníku v séru je výsledkem řady vzájemně souvisejících procesů, k nimž patří zmíněné snížené vstřebávání vápníku ze střeva, kostní metabolismus a vylučování v ledvinách. Pro všechny tyto procesy má zásadní význam rovněž vitamin D. Podle současných dopo­ ručení je optimální přívod vápníku pro dospělé muže i ženy nad 65 let 1 500 mg na den. Hlavním zdrojem vápníku pro organismus jsou mléčné výrobky. Suplementace vápníku je nutná u osob, které nemohou nebo nechtějí přijímat dostatečné množství vápníku v potravě. Denní příjem vápníku je vhodné rozdělit alespoň do dvou dávek, přičemž jednotlivá dávka nemá překročit 500 mg elemen­ tárního vápníku. Je vhodné jednu dávku vápníku podat večer před spaním, aby se snížil vrchol noční osteoresorpce (1, 15). U seniorů by se měla věnovat pozornost dostatečnému přísunu vápníku i vitaminu D, což je podmínkou pro udržení kostní hmoty i ve vyšším věku. Nejde-li dosáhnout adekvátní příjem stravou, je možností nasazení farmakologické suplementace. Jedná se o léčiva velmi levná, která však mohou významně ovlivnit prognózu pacienta a preventovat další komplikace. Problematickou skupinou léčiv se ukázala být především skupi­ na IPP . Podle STOPP kritérií by IPP neměly být podávány u seniorů v plné dávce pro léčbu VCHGD déle než 8 týdnů. Doporučuje se vysazení, nebo v případě nutnosti chronického podávání užívat nižší, tzv. „seniorské“ dávky vzhledem ke snížené aciditě žaludku vlivem stárnutí (10). Důvodem jsou rizika vyplývající z jejich dlou­ hodobého podávání ve vysokých dávkách u seniorů, která vedou prokazatelně k malabsorpci vitaminu B12, železa, vápníku a rizika následně plynoucí z jejich nedostatku jako anémie, osteoporóza apod. Při dlouhodobém podávání IPP je vyšší riziko infekce GIT (mj. vyvolané Clostridium difficile ). S lékaři byl diskutován problém adherence seniorů k vysazení IPP, případně ke snížení dávky, která je např. u omeprazolu výrazně finančně nákladnější (10mg síla není hrazená z veřejného zdravotního pojištění na rozdíl od 20mg). Jako možné řešení se nabízí switch na pantoprazol v seniorské dávce 20mg, který je hrazen ze zdravotního pojištění, pokud s tím senior souhlasí. Pokud klient trvá na omepra­ zolu, lze využít možnosti intermitentního podávání síly 20mg pouze v případě potřeby. Další oblastí je volba vhodné analgetické medikace a zhod­ nocení poměru risk/benefit podávání NSA. Podávání NSA ve stáří vyžaduje obecně vyšší opatrnost. Je třeba vzít v úvahu změny farmakokinetiky NSA a potenciální orgánovou toxicitu, která je s věkem výrazně zvýšená. Z pohledu významu orgánové toxicity NSA jde především o gastrointestinální toxicitu (gastropatie, ente­ ropatie, kolopatie), kardiovaskulární toxicitu (akcelerace hypertenze, dekompenzace městnavého srdečního selhání ) a renální toxicitu (retence sodíku, vody, pokles glomerulární filtrace). Z hlediska gas­ trointestinální toxicity je třeba podávat NSA pouze v jednoznačné indikaci po minimální nutnou dobu a v co nejnižší účinné dávce (16). Preferujeme NSA s nízkým ulcerogenním potenciálem a krátkým biologickým poločasem, který není významně ovlivněn věkem (např. ibuprofen). U rizikových nemocných je vhodné zvážit podání IPP po dobu léčby NSA. Často diskutovaným tématem je terapie neklidu u seniora. Počet klientů s demencí, kteří žijí v ústavních zařízeních sociálních služeb, se významně zvyšuje. Přes tuto skutečnost je dosud relativně málo známo o zdravotním stavu a stavu poskytování péče této skupině klientů. Například ve studii DEMDATA byly shromážděny údaje o zdra­ votním stavu a péči o lidi s demencí žijící v institucích typu domovy pro seniory v ČR. Studie zjistila, že v mezinárodním srovnání je v čes­ kých zařízeních pro seniory preskripce antipsychotik stále poměrně vysoká. Podle této práce je pravděpodobné, že vyšší preskripce an­ tipsychotik je v českých domovech pro seniory způsobena poměrně častým předepisováním tiapridu, který je relativně dobře dostupný a je podáván i pro svůj mírný hypnotický a anxiolytický efekt (17). V terapii neklidu u klientů DVM nebyly nalezeny problémy vyžadující komplexní řešení. Preskripce antipsychotik byla vyhodnocena jako racionální. Tato skupina léčiv není z našeho pohledu nadužívána, terapie neklidu v DVM je řešena individuálně na základě doporučení psychiatra, který pravidelně dochází k vybraným klientům přibližně jednou za 3 měsíce, v případě akutní potřeby kdykoliv. V rámci našeho projektu nebyly nalezeny problémy, které se často vyskytují v medikaci seniorů jako polypragmazie, vysoký výskyt léčiv nevhodných ve stáří či potenciální lékové interakce a které byly dis­ kutovány v dříve publikovaných pracích (3–5). Naše studie ukázala, že farmakoterapie je v sociálním zařízení DVM nastavená na dobré úrovni. Nebyly nalezeny zásadnější lékové problémy nebo léková pochybení. Jednalo se spíše o individualizaci lékových režimů vzhledem ke komor­ biditám a potřebám konkrétních klientů. Důvodem takto pozitivních výstupů může být i dlouhodobá spolupráce ošetřujících lékařů DVM s klinickými farmaceuty v rámci poskytování péče pacientům na stan­ dardních lůžkách ÚVN. Do budoucna je v plánu zajištění systematické komplexní klinickofarmaceutické péče klientům tohoto zařízení, které by mělo přinést další benefity. Závěr Množství farmakologických i nefarmakologických faktorů, které ovlivňují výsledný efekt farmakoterapie ve stáří, klade vysoké nároky nejen na erudici, ale také na čas předepisujícího lékaře. Multidisciplinární spolupráce, proaktivní přístup, pravidelné přehodnocování farmakote­ rapie a aktualizace farmakologických anamnéz v kontextu klinického stavu seniora s ohledem na účinnost a bezpečnost by měla zajistit komplexní péči a optimální farmakoterapii. Výsledky z prezentovaného projektu ukazují, že medikace seniorů v zařízení sociálních služeb může být při dobře fungující multidiscip­ linární spolupráci nastavená racionálně. Další nezastupitelný benefit přináší pohled na medikaci ze strany klinického farmaceuta se znalostí farmakokinetiky a farmakodynamiky jednotlivých léčiv a jejich změn ve stáří.