Vnitřní lékařství 5/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Mortalita pacientů s covidem-19 na JIP – naše zkušenosti E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e23–e27 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Onemocnění covid-19 vedlo po celém světě ke zvýšení potřeby lůžek intenzivní péče. Odhaduje se, že zhruba 15–20%pacientů s onemocněním covid-19 vyžaduje hospitalizaci a 3–5%všechnemocných intenzivní péči (1). Naše pracoviště je JIP vyššího typu v rámci interní kliniky, která je zaměřena na gastroenterologii a hepatologii. Spektrumpacientů bylo před pandemií covid-19 podobné jako na jiných pracovištích tohoto typu (sepse, respirační insuficience různé etiologie, metabolické rozvraty, intoxikace atd.) s vyšším podílempacientů s gastroenterologickou problematikou (akutní pankrea­ titis, krvácení doGIT, dekompenzace jaterní cirhózy atd.). Podíl pacientů na UPV byl na naší JIP před nástupemSARS-Cov-2 pandemiemalý a mortalita našich pacientů velmi nízká. (V období 10/2019–03/2020 zde bylo hospi­ talizováno 158 pacientů, z nich 13 na UPV, průměrná doba hospitalizace byla 5,4 dne (medián 3 dny, rozptyl 0–45) a celková mortalita byla 2%). Vzhledem k nástupu „druhé vlny“ koronavirové epidemie v České republice a potřebě vyčlenění „covidových“ intenzivních lůžek ve Všeobecné fakultní nemocnici se naše oddělení na začátku října 2020 stalo JIP určenou pouze pro pacienty s covidem-19. Údaje o mortalitě pacientů s covidem-19 vyžadujících intenzivní péči se v dostupné literatuře dost liší v rozmezí s mortalitou na JIP od 16% (3) po 78% (4) a mortalitou pacientů vyžadujících UPV od 24,5% (5) do 97% (4). Tato variabilita je pravděpodobně dána rozdílností jednotlivých souborů nemocných, kteří se liší především závažností stavu při příjmu na JIP. Toto je do značné míry závislé na zvyklostech jednotlivých nemocnic a oddělení. Jsou například pracoviště, kde je HFNO běžně užíváno u pacientů na standardním oddělení, což se na naší klinice děje jen výjimečně, a to u pacientů s limitací péče. Jako nejčastější příčina úmrtí je v literatuře popisováno respirační selhání (69,5%), následováno multiorgánovým selháním při sepsi (28%), srdečním selháním (14%), krvácením (6%) a renálním selháním (4%) (6). Cíl studie Charakterizovat pacienty s covidem-19 hospitalizované na naší JIP, zjistit jejich mortalitu a výskyt komorbidit považovaných za rizikové faktory pro těžký průběh nemoci. Metodika Retrospektivní observační studie na JIP vyššího typu s 5–8 lůžky. Populace 91 dospělých pacientů s covidem-19 vyžadujících intenzivní péči přijatých na JIP IV. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK v období od 9. 10. 2020 do 5. 3. 2021. Studie byla provedena se souhlasem etické komise Všeobecné fakultní nemocnice. Zdrojem dat byla zdravotnická dokumentace pacientů. Výsledky Populace pacientů Onemocnění covidem-19 bylo u pacientů potvrzeno pozitivním PCR testem na SARS-Cov-2 nebo pozitivním antigenním testem SARS- -cov-2 následovaným pozitivním PCR. Důvodempřijetí na jednotku intenzivní péče téměř všech našich paci­ entů (s výjimkou 5) byla respirační insuficience vyžadující ventilační podporu s vysokýmprůtokemkyslíkumaskou s rezervoárem, HFNO (high flownasal oxygen), NIV (neinvazivní ventilace) nebo UPV (umělá plicní ventilace). 35 pacientů bylo na JIP přeloženo ze standardního oddělení, 45 přijato přímo od záchranné služby a 11 pacientů k nám bylo přeloženo z KARIM (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny) VFN. Léčba těchto nemocných byla v souladu s Doporučenýmpostupem Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP léčby pacientů s onemocněním covid-19 (2). Pět SARS-Cov-2 pozitivníchpacientů bylo na JIP přijato z jiného důvodu než významná respirační insuficience (minerálový rozvrat, alergická reakce, trombotická trombocytopenická purpura, intoxikace, krvácení do GIT). Věkové rozložení i výskyt jednotlivých sledovaných komorbidit ukazuje Tabulka 1 a Obr. 1. Průměrný věk pacientů byl 67 let (38–88), přitom 35% pacientů mělo 75 a více let. Jako maximální ventilační podpora byla použita HFNO (high flow nasal oxygen) terapie u 14 (15%) pacientů, z nichž 9 mělo limitaci terapie ve smyslu nepřipojování na invazivní ventilaci (D.N.I). Neinvazivní ventilace pak byla aplikována u 17 (18%) pacientů, přičemž 9 z nich jsme limitovali k nerozšíření na invazivní ventilační podporu. Stav 37 (40%) pacientů si vyžádal intubaci a připojení na UPV (umělou plicní ventilaci) (viz Obr. 2). Z těchto pak 21 bylo v horizontu několika dnů po intubaci přeloženo na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM). Naopak z KARIM bylo přeloženo na naši JIP 6 pacientů po odpojení od UPV. Terapie 29 pacientů bylo léčeno remdesivirem. Většinou jim byl tento lék nasazen na standardním oddělení, v menší míře se jednalo o pacienty, kteří byli na JIP přijati do 7 dnů od vzniku příznaků a splňovali tak kritéria pro zahájení této léčby. U 7 pacientů byla použita antivirová terapie favi­ piravirem. 37 pacientů dostávalo z důvodu lymfopenie (absolutní počet lymfocytů <1) isoprinosine. Všichni pacienti byli od 7. dne od vzniku příznaků léčení dexamethasonem v dávce 8mg/den po dobu 7–10 dní. Léčba remdesivirem byla zahajována u všech pacientů, kteří splňo­ vali následující kritéria – 02 dependence, přítomnost infiltrátů v plicním parenchymu, doba od vzniku příznaků maximálně 7 dní, absolutní počet lymfocytů <1, nepřítomnost chronické renální insuficience. Limitace pacienta ve smyslu neposkytování plné resuscitační péče neměla na rozhodnutí o zahájení léčby remdesivirem vliv. Délka hospitalizace Průměrná doba hospitalizace na naší JIP byla 7,27 dne (medián 6 dní, rozptyl 1–27 dní). Tento údaj ale nevypovídá o skutečné potřebě pobytu na JIP u všech našich nemocných, protože jsme část z nich (32; 37%) přeložili na další lůžka intenzivní péče, a to v případě některých pacientů na UPV na covidové oddělení Kliniky anesteziologie, resuscitace a inten­ zivní medicíny, nebo na jinou JIP naší nemocnice v případě nemocných s ukončenou potřebou izolace. Průměrná doba hospitalizace na naší JIP u nemocných přeložených na standardní oddělení, na oddělení následné intenzivní péče nebo těch, kteří na našem oddělení zemřeli byla 8,1 dne (1–26). Celkem 37 našich nemocných (40%) bylo do doby vzniku této práce dimitováno z některého ze standardních oddělení naší