Vnitřní lékařství 5/2021

KAZUISTIKA D-laktátová acidóza – zriedkavá komplikácia syndrómu krátkeho čreva E30 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e5): e28–e33 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vedomia. Klinický priebeh si vyžadoval intravenózne podanie vysokých dávok 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. V ďalšom priebehu hospitalizácie sa už porucha vedomia neo­ pakovala, kontrolné hodnoty pH a AG sa pohybovali v referenčných medziach. Vývoj zmien hodnôt AG a pH krvi počas hospitalizácie znázorňuje graf 1 a graf 2. Súčasťou terapeutických opatrení bola parenterálna nutričná pod­ pora, polyvitaminózna liečba (vitamín A, D, E, K, kyselina listová, tiamín a vitamín B12), podávanie minerálov a stopových prvkov (magnézium, kalcium, zinok, selén). Pacientka bola hospitalizovaná na internom oddelení sedem dní a následne dimitovaná do ambulantnej starost­ livosti onkológa a gastroenterológa, odporúčaná jej bola konzultá­ cia v centre pre domácu parenterálnu výživu nakoľko sa u pacientky predpokladala potreba dlhodobej nutričnej podpory. Pacientka bola poučená o dôslednom dodržiavaní dietetických opatrení. V rámci medikamentóznej liečby u pacientky naďalej pokračovala vyššie uve­ dená suplementácia vitamínov, minerálov a stopových prvkov, ako aj prípravok enterálnej výživy. Diskusia D-LA predstavuje špecifickú a raritnú metabolickú poruchu, ktorá sa v bežnej praxi vyskytuje iba u pacientov so SBS. Prvýkrát toto ochorenie popísal Oh a kol. v roku 1979 u pacienta so SBS a encefalopatiou (3). Presná incidencia D-LA nie je známa, výsledky väčšiny publikovaných údajov z prospektívnych a retrospektívnych prác sa v tomto smere výrazne líšia a publikované práce nemali charakter robustných epide­ miologických štúdií. Diagnostika D-LA je v bežnej praxi problematická a môžeme hovoriť skôr o diagnóze per exclusionem, po vylúčení iných príčin metabolickej acidózy. V klinickom obraze dominuje neurologická symptomatológia, klinický nález sa môže vyvíjať od niekoľkých hodín až do niekoľkých dní. Vzhľadom na nemožnosť stanovenia plazmatickej hladiny D-laktátu v podmienkach bežnej klinickej praxe diagnózu je možné postaviť len na základe anamnestického, klinického a nepriameho laboratórneho vyšetrenia. Diagnóza je založená v prvom rade na osobnej anamnéze, ktorá pa­ cienta zaradí do rizikovej skupiny. Najrizikovejšiu skupinu tvoria pacienti po rozsiahlej črevnej resekcii pri zachovanom intaktnom hrubom čreve, kedy je možná fermentácia nevstrebaných sacharidov mikrobiotou hrubého čreva za vzniku nadmerného množstva D-laktátu (9). Do tejto rizikovej skupiny patrila aj naša pacientka, ktorá sa 34 rokov liečila na Crohnovu chorobu a bola po opakovaných resekciách tenkého čreva, s neporušeným hrubým črevom. V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné zamerať pozornosť na eventuálnu renálnu príčinu ťažkej metabolickej acidózy. V prípade našej pacientky sa akútne obličkové zlyhanie laboratórne nepotvrdi­ lo. V kontexte chronickej tubulointersticiálnej nefritídy a SBS sa síce môžeme stretnúť s hyperchloremickou MAC, avšak hodnoty AG sú Tab. 1. Prehľad výsledkov biochemických vyšetrení u pacientky v deň prijatia a prepustenia Parameter Pri prijatí Pri prepustení Referenčné hodnoty pH 7,076 7,480 7,360–7,440 pO2 [kPa] 16,87 12,01 10,00–14,00 pCO2 [kPa] 1,06 4,90 4,80–5,80 HCO3¯ [mmol/l] 2,3 24,1 22,0–26,0 Base excess [mmol/l] -25,7 2,1 -2,5–2,5 L-Laktát [mmol/l] 2,91 2,12 0,50–2,22 Sodík [mmol/l] 141 140 135–145 Draslík [mmol/l] 4,0 4,9 3,8–5,0 Chloridy [mmol/l] 116 105 95–107 Anion gap [mmol/l] 26,7 15,8 8–16 Albumín [g/l] 31,3 33,0 35,0–52,0 Bilirubín [umol/l] 7 9 5–21 AST [ukat/l] 0,56 0,55 0,00–0,60 ALT [ukat/l] 0,44 0,52 0,00–0,60 GMT [ukat/l] 1,43 1,58 0,00–0,63 ALP [ukat/l] 4,31 4,85 0,00–1,67 Graf 1. Priebeh zmien hodnôt aniónovej medzery (AGF, anion gap) Graf 2. Vývoj hodnôt pH krvi v závislosti od liečby