Vnitřní lékařství 6/2021

HLAVNÍ TÉMA Nintedanib v terapii intersticiálních plicních procesů u systémových onemocnění pojiva HLAVNÍ TÉMA Nintedanib v terapii intersticiálních plicních procesů u systémových onemocnění pojiva 332 | | 333 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(6): 330–333 / / Vnitř Lék 2021; 67(6): 330–333 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 9. Richeldi L, KolbM, Jouneau S et al. Efficacy and safety of nintedanib in patients with advan- ced idiopathic pulmonary fibrosis. BMC PulmMed. 2020; 20(1). doi: 10.1186/S12890–019–1030–4. 10. Wuyts WA, Papiris S, Manalie et al. The Burden of Progressive Fibrosing Interstitial Lung Di- sease: A DELPHI Approach. Adv Ther. 2020; 37(7): 3246–3264. doi: 10.1007/S12325–020–01384–0. 11. Kolb M, Vašáková M. The natural history of progressive fibrosing interstitial lung disea- ses. Respir Res 2019 201. 2019; 20(1): 1–8. doi: 10.1186/S12931–019–1022–1. 12. Distler O, Highland KB, Gahlemann M et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis–Associa- ted Interstitial Lung Disease. https://doi.org/101056/NEJMoa1903076. 2019; 380(26): 2518– 2528. doi: 10.1056/NEJMOA1903076. 13. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. https://doi.org/101056/NEJMoa1908681. 2019; 381(18): 1718–1727. doi: 10.1056/NEJMOA1908681. 14. Brown KK, Mar tinez FJ, Walsh SLF et al . The natural history of progressive fibro- sing interstitial lung diseases. Eur Respir J. 2020; 55(6). doi: 10.1183/13993003.00085– 2020 15. Doubková M. Intersticiální plicní postižení a systémová onemocnění pojiva – dopo- ručení diagnostiky a léčby. Aktualizace 2021. Dostupné online http://www.pneumologie. cz/upload/1612897353.6323.doc mentovaná progrese onemocnění v posledních 24 měsících (definova- ná poklesem plicních funkcí a/nebo progresí HRCT nálezu). Studie se zúčastnilo celkem 663 pacientů, průměrný věk v nintedanibové větvi činil 65,2 ± 9,7 let, v placebové 66,3±9,8, v obou skupinách převažovali muži (53,9 %, resp. 53,5 %). V nintedanibové větvi činil roční pokles FVC -80,8 ml, v placebové pak -187,8 ml, rozdíl činil 107,0 ml (95% CI, 65,4–148,5, p < 0,001). U sku- piny pacientů s obrazem UIP (usual interstitial pneumonia) činil pokles -82,9 ml, resp. -211,1 ml, rozdíl pak 128,2 ml (95% CI, 70,8–185,6, p<0,001). Nejčastějším nežádoucím účinkem byl opět průjem, zaznamenaný u 66,9 %, resp. 23,9 % pacientů. Zvýšení jaterních testů bylo rovněž častější u pacientů léčených nintedanibem než v placebové větvi. Podskupinu pacientů s IPP asociovaných se systémovými onemoc- něními pojiva tvořilo celkem 170 nemocných (82 v nintedanibové a 88 v placebové větvi). Z jednotlivých diagnóz byly nejvíce zastoupeny IPP při revmatoidní artritidě (n=89), systémové sklerodermii (n=39), smíše- ném onemocnění pojiva (n=19), dále pak při ostatních onemocněních (n=23) včetně Sjögrenova syndromu (n=7), intersticiální pneumonie s autoimunními rysy (n=5) a nediferencovaného onemocnění pojiva (n=3). V této podskupině rozdíl poklesu FVC (nintedanib vs. placebo) činil 104,0 ml (95% CI, 21,1–186,9), výsledky ve smyslu výskytu akutní exacerbace IPP, úmrtí nebo progrese onemocnění v průběhu studie viz tabulka 1 (13, 14). Na základě výše uvedených dat bylo v rámci EU v únoru 2020 schváleno použití nintedanibu pro léčbu IPP u systémové skleroder- mie, následně pak v červenci 2020 pro ostatní IPP s progredujícím fibrotizujícím fenotypem. Dle národních doporučení pro diagnostiku a léčbu intersticiál- ního plicního postižení u systémových onemocnění pojiva České pneumologické a ftizeologické společnosti (aktualizace 2021) je v současné době léčba nintedanibem doporučena u nemocných s recentní diagnózou systémové sklerodermie a respiračními pří- znaky. Důvodem je fakt, že většina IPP u systémových onemocnění pojiva se vyskytuje v rozmezí 2–5 let od stanovení diagnózy. Další indikací léčby je nízké FVC a/nebo TLco, ≥ 10–20 % plicního posti- žení na HRCT hrudníku a progrese plicních funkčních parametrů v čase (15). Monitoring pacientů Aktuálně jsou diskutovány různé možnosti aktivního vyhledá- vání pacientů s IPP asociovaných se systémovým onemocněním pojiva. Celoplošný skríningový program dosud nefunguje, nicméně vzhledem k závažnosti tohoto onemocnění a dostupnosti léčby by v ideálním případě byli pacienti pravidelně vyšetřeni pneumologem. Protože však dostupnost vyšetření není v některých regionech zdaleka ideální, je doporučeno vyšetření všech pacientů, u kterých se vyvine námahová dušnost, kašel, krepitace nebo známky respi- račního selhání. Závěr Intersticiální plicní onemocnění představuje závažnou orgáno- vou manifestaci systémových onemocnění pojiva. Ukázalo se, že nintedanib, lék původně vyvinutý pro léčbu IPF, vykazuje srovna- telnou účinnost u pacientů s jinými IPP s progredujícím fibrotizují- cím fenotypem, kam patří i IPP v rámci systémového onemocnění pojiva. U pacientů s těmito onemocněními je zapotřebí na možnou přítomnost subklinické nebo klinické formy IPP pomýšlet a aktivně po ní pátrat. Klíčovou roli zde hraje mezioborová spolupráce mezi revmatologem a pneumologem, případně praktickým lékařem či jiným oborově relevantním specialistou. Plicní vyšetření umožní kvantifikovat tíži funkčního postižení, případně zpřesnit histopatolo- gický nález a odeslat vhodného pacienta do Centra pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních onemocnění, kde je možno provést finální diagnostiku a u indikovaných nemocných zahájit neprodleně antifibrotickou léčbu, u pokročilejších nálezů pak případně pacienta referovat do transplantačního centra FN Motol. Léčba nintedanibem je pro pacienty komfortní, není spojena se závažnými nežádoucími účinky a nemá zásadní kontraindikace. V současné době není antifib- rotická léčba u non-IPF IPP standardně hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, o úhradu lze žádat pouze prostřednictvím mediálně dobře známého paragrafu 16. Podobně jako u IPF lze do budoucna očekávat postupnou integraci této léčby do standardních terapeutických modalit a tím i její úhradu. LITERATURA 1. Cottin V, Hirani NA, Hotchkin DL et al. Presentation, diagnosis and clinical course of the spectrum of progressive-fibrosing interstitial lung diseases. Eur Respir Rev. 2018; 27(150). doi: 10.1183/16000617.0076–2018. 2. Steele R, Hudson M, Lo E, Baron M. Clinical decision rule to predict the presence of in- terstitial lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(4): 519– 524. doi: 10.1002/ACR.21583 3. Sanchéz-Cano D, Ortego-Centeno N, Callejas JL et al. Interstitial lung disease in syste- mic sclerosis: data from the spanish scleroderma study group. Rheumatol Int. 2018; 38(3): 363–374. doi: 10.1007/S00296–017–3916-X. 4. Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasques YF et al. Incidence and mortality of intersti- tial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2010; 62(6): 1583–1591. doi: 10.1002/ART.27405. 5. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010; 69(10): 1809–1815. doi: 10.1136/ARD.2009.114264. 6. Tran T, Šterzlová M, Mogulkoc N et al. The European MultiPartner IPF registry (EMPIRE): validating long-term prognostic factors in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Res. 2020; 21(1). doi: 10.1186/S12931–019–1271-Z. 7. Doubková M, Švancara J, Svoboda M et al. EMPIRE Registry, Czech Part: Impact of de- mographics, pulmonary function and HRCT on survival and clinical course in idiopathic pulmonary fibrosis. Clin Respir J. 2018; 12(4): 1526–1535. doi: 10.1111/CRJ.12700. 8. Fukihara J, Kondoh Y. Nintedanib (OFEV) in the treatment of idiopathic pul- monar y f ibrosis . Exper t Rev Respi r Med. 2016; 10(12): 1247–1254. doi : 10.1080/17476348.2016.1249854. Tab. 1. Sekundární endpointy studie INBUILD v podskupině IPP asociova- ných se systémovými onemocněními pojiva (14) Nintedanib (n = 82) Placebo (n = 88) HR (99% CI) Úmrtí 8 (9,8 %) 11 (12,5 %) 0,80 (0,32, 1,98) ≥ 1 akutní exacerbace IPP nebo úmrtí 10 (12,2 %) 18 (20,5 %) 0,58 (0,27, 1,27) progrese onemocnění (pokles FEV1 ≥ 10 %) nebo úmrtí 33 (40,2 %) 47 (53,4 %) 0,72 (0,46, 1,13)