Vnitřní lékařství 6/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Metabolický syndrom u pacientů po prodělané protinádorové terapii PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Metabolický syndrom u pacientů po prodělané protinádorové terapii 336 | | 337 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(6): 334–338 / / Vnitř Lék 2021; 67(6): 334–338 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz A ačkoliv řada pacientů, zejména s hematoonkologickými maligni- tami, je léčena kortikosteroidy, původní teze stran jejich možného vlivu na nárůst tělesné hmotnosti však recentní studií ze Swiss Childhood Cancer nebyla prokázána (38). Společné patofyziologické mechanismy rozvoje metabolického syndromu u pacientů po prodělané protinádorové terapii v dětství a v dospělosti Přesný způsob, kterým chemoterapie přispívá k rozvoji metabolic- kého syndromu, stále není zcela objasněn. Použití alkylačních činidel (např. antracyklinů), chemoterapeutik narušují DNA replikaci (např. platinové deriváty), vede k narušení transkripci a syntézy proteinů, což vede v konečném důsledku k narušení buněčného růstu a regenerace. Chemoterapeutiky indukovaná anémie, apoptóza, hypoxie a zvýšení produkce volných radikálů vede k tvorbě prozánětlivého působení a aktivaci monocyto-makrofágového systému – obdobně jako v pa- tofyziologii metabolického syndromu i u pacientů bez absolvované protinádorové terapie, jak je popsáno výše. Některá chemoterapeutika mohou indukovat inzulinorezistenci přímým působením (39, 40). Moderní protinádorová terapie včetně checkpoint inhibitorů může taktéž vést k nežádoucím metabolickým dopadům, například skrze indukci autoimunitního DM I typu v kontextu generalizované imunitní odpovědi (41). Dále jsou popsány vlivy narušení cesty programované buněčné smrti a jsou asociovány s prozánětlivým působením a rozvo- jem aterosklerózy (42). Mezi další možné mechanismy řadíme vznik deficitu hormonů štítné žlázy a hormonů pohlavních, přičemž narušení každého z těchto endokrin- ních systémů je asociováno s rozvojemmetabolického syndromu včetně často podávané hormonální terapie u pacientek s karcinomemprsu a pa- cientů s karcinomem prostaty. Hormony štítné žlázy významně ovlivňují energetickýmetabolismus a narušení rovnováhy tohoto systémumůže vést k vychýlení energetické bilance. Thyreopatie jsou často diagnostikované u pacientů po absolvované radioterapii na oblast hlavy a krku, zejména u pacientů s diagnózou Hodgkinova lymfomu. Pravděpodobnost rozvoje hypothyreoidismu vzrůstá s věkem, podanou dávkou radiace a ženským pohlavím. Popisované riziko rozvoje hypothyreoidismu 20 let od terapie po podané dávce 45Gy a více bylo okolo 50% (43, 44). V rozvoji metabolického syndromu po prodělané protinádorové terapii mají vliv i snížené hladiny pohlavních hormonů. Ve studii od C. Bogeforse z roku 2017 sledovali autoři 92 pacientů po prodělané protinádorové terapii a analyzovali lipidogram, hladiny testosteronu, luteinizačního hormonu, glukózy a inzulinu. U pacientů s hypogona- dismem po terapii ve srovnání s pacienty eugonandálními hodnotami prokázali vyšší hladiny inzulinu a zvýšené riziko rozvoje metabolického syndromu (45). Suprese androgrenů u pacientů s karcinomem prostaty je asociovaná s dyslipidemií a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob a inzulinorezistencí. Antiestrogenová terapie u pacientek s kar- Obr. 1. Ilustrace nutnosti dlouhodobé dispenzarizace pacientů po prodělané protinádorové terapii pro rostoucí riziko rozvoje složek metabolického syndromu, inspirováno podle (48) cinomem prsu taktéž ovlivňuje lipidogram, funkci jater a může zvyšovat kardiovaskulární riziko (46). Dalším společným mechanismem může být nižší fyzická aktivita z důvodu sníženého performance statutu např. z důvodu handicapu po operaci pro Ewingův sarkom, osteosarkom apod. Integrovaně se zde budou spolupodílet i další efekty onkologic- ké terapie včetně endoteliálního poškození řadou chemoterapeutik. Například bleomycin a jeho endoteliální poškození působící rozvoj plicní fibrózy, vaskulární poškození cisplatinou, poškození autonomního nervového systému působením neurotoxickým, akcelerací aterosklerózy a kardiotoxicitou (39, 47). Doporučení k prevenci rozvoje metabolického syndromu u pacientů po prodělané protinádorové terapii U pacientů po prodělané protinádorové terapii, jak bylo shrnuto výše, dochází k rozvoji řady metabolických změn, přičemž jejich množ- ství narůstá v čase a tito pacienti tak vyžadují dlouholeté sledování, jak ilustruje Obr. 1. Mezi nejrizikovější pacienty stran rozvoje metabolického syndromu patří: dětští onkologičtí pacienti, pacienti po terapii testikulárního kar- cinomu, karcinomu prsu, prostaty a pacienti s hematoonkologickými malignitami. Přičemž ve velmi vysokém riziku jsou zejména pacienti po absolvované radioterapii na oblast hlavy, pankreatu či celotělovém ozáření v dětství a pacienti dlouhodobě užívající antiestrogenovou terapii či antiandrogeny. Podrobná guidelines k dlouhodobému sledování stran prevence vzniku metabolického syndromu chybí. Dispenzarizace těchto pacientů a jejich pravidelné kontroly výživového statutu by měly dominantně být prací jejich sledujících praktických lékařů či internistů. Za vhodné považujeme u těchto pacientů každoročně kontrolovat lačnou gly- kemii, glykovaný hemoglobin, lipidogram, krevní tlak a včas zahájit terapii. Existují malé studie s preventivně podávaným metforminem u pacientů po androgenní deprivaci a porušenou glukózovou tolerancí, kteří ještě nesplňují kritéria diabetu, ač někteří autoři o jeho efektu spekulují (35, 49). Obecně přijímaným faktem je prevence pomocí bezpečných a kon- zervativních metod, jako je změna životního stylu, aerobní aktivita třikrát týdně, vyrovnaná energetická bilance, které mohou zmírnit rozvoj metabolického syndromu a přispět tak k optimální komplexní péči této specifické skupiny pacientů (39, 50, 51). Závěr Pacienti po absolvované protinádorové terapii, zejména pacienti po prodělanémhematoonkologickémonemocnění, pacienti s karcinomem testikulárním, karcinomem prsu a prostaty představují kohortu paci- entů ve vyšším riziku rozvoje metabolického syndromu. Metabolický syndrom i u této skupiny pacientů však představuje stav, kterému lze předcházet, a ke kterému je nutno prostřednictvím mezioborové spolupráce onkologů, pediatrů, praktických lékařů a internistů nastavit efektivní program k redukci rozvoje kardiovaskulárních příhod díky včasnému záchytu a terapii v době klinicky němých period. LITERATURA 1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabe- tes. 1988; 37(12): 1595–607. 2. Parikh RM, Mohan V. Changing definitions of metabolic syndrome. Indian J Endocri- nol Metab. 2012; 16(1): 7–12. 3. Tellechea ML, Aranguren F, Martínez-Larrad MT et al. Ability of lipid accumulation pro- duct to identify metabolic syndrome in healthy men from Buenos Aires. Diabetes Care. 2009; 32(7): e85. 4. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Associa- tion for the Study of Obesity. Circulation. 2009; 120(16): 1640–5. 5. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Sci- entific Statement. Circulation. 2005; 112(17): 2735–52. 6. Lau DC, Dhillon B, Yan H et al. Adipokines: molecular links between obesity and athe- roslcerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288(5): H2031–41. 7. Cinti S, Mitchell G, Barbatelli G et al. Adipocyte death defines macrophage localization and function in adipose tissue of obese mice and humans. J Lipid Res. 2005; 46(11): 2347–55. 8. Bernberg E, Ulleryd MA, Johansson ME et al. Social disruption stress increases IL-6 levels and accelerates atherosclerosis in ApoE-/ – mice. Atherosclerosis. 2012; 221(2): 359–65. 9. Azzawi M, Hasleton P. Tumour necrosis factor alpha and the cardiovascular system: its role in cardiac allograft rejection and heart disease. Cardiovasc Res. 1999; 43(4): 850–9. 10. Ryo M, Nakamura T, Kihara S et al. Adiponectin as a biomarker of the metabolic syn- drome. Circ J. 2004; 68(11): 975–81. 11. Matsuzawa Y, Funahashi T, Kihara S, et al. Adiponectin and metabolic syndrome. Arte- rioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24(1): 29–33. 12. Combs TP, Berg AH, Obici S et al. Endogenous glucose production is inhibited by the adipose-derived protein Acrp30. J Clin Invest. 2001; 108(12): 1875–81. 13. Maahs DM, Ogden LG, Kinney GL et al. Low plasma adiponectin levels predict progre- ssion of coronary artery calcification. Circulation. 2005; 111(6): 747–53. 14. Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS et al. Plasma adiponectin levels and risk of myo- cardial infarction in men. JAMA. 2004; 291(14): 1730–7. 15. Stocks T, Lukanova A, Johansson M et al. Components of the metabolic syndrome and colorectal cancer risk; a prospective study. Int J Obes (Lond). 2008; 32(2): 304–14. 16. Kabat GC, Kim M, Chlebowski RT et al. A longitudinal study of the metabolic syndro- me and risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009; 18(7): 2046–53. 17. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H et al. Recent cancer survival in Europe: a 2000–02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol. 2007; 8(9): 784–96. 18. Phillips SM, Padgett LS, Leisenring WM et al. Survivors of childhood cancer in the United States: prevalence and burden of morbidity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015; 24(4): 653–63. 19. Pavlík T, Májek O, Büchler T et al. Trends in stage-specific population-based survival of cancer patients in the Czech Republic in the period 2000–2008. Cancer Epidemiol. 2014; 38(1): 28–34. 20. Paris C, Yates L, Lama P et al. Evaluation of metabolic syndrome after hematopoie- tic stem cell transplantation in children and adolescents. Pediatr Blood Cancer. 2012; 59(2): 306–10. 21. Kim M, Kim IH, Lim MK et al. Increased prevalence of metabolic syndrome in adult ca- ncer survivors: Asian first report in community setting. Cancer Epidemiol. 2019; 58: 130–6. 22. Buttros DeA, Nahas EA, Vespoli HeL et al. Risk of metabolic syndrome in postme- nopausal breast cancer survivors. Menopause. 2013; 20(4): 448–54. 23. Kim SH, Cho YU, Kim SJ. Weight Gain and its Correlates among Breast Cancer Survi- vors. Asian Nurs Res (Korean Soc Nurs Sci). 2013; 7(4): 161–7. 24. Zee P, Chen CH. Prevalence of obesity in children after therapy for acute lymphoblas- tic leukemia. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1986; 8(4): 294–9. 25. Talvensaari KK, Lanning M, Tapanainen P et al. Long-term survivors of childhood can- cer have an increased risk of manifesting the metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Me- tab. 1996; 81(8): 3051–5. 26. Gurney JG, Ness KK, Stovall M et al. Final height and body mass index among adult survivors of childhood brain cancer: childhood cancer survivor study. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(10): 4731–9. 27. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA et al. Obesity in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin On- col. 2003; 21(7): 1359–65.