Vnitřní lékařství 6/2021

346 | | 347 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e6): 345–350 / / Vnitř Lék 2021; 67(e6): 345–350 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Špičkové technologie v medicíně – vliv nastavení hodnot alarmů u systémů pro kontinuální monitoraci glykemie na metabolickou kompenzaci u diabetiků 1. typu: systematické review PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Špičkové technologie v medicíně – vliv nastavení hodnot alarmů u systémů pro kontinuální monitoraci glykemie na metabolickou kompenzaci u diabetiků 1. typu: systematické review Špičkové technologie v medicíně – vliv nastavení hodnot alarmů u systémů pro kontinuální monitoraci glykemie na metabolickou kompenzaci u diabetiků 1. typu: systematické review Jana Urbanová 1 , Juraj Michalec 2 , Jan Brož 2 1 Interní klinika FNKV a 3. LF UK, Praha 2 Interní klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha Alarmy u systémů pro kontinuální monitoraci glykemie (CGM) představují velmi důležitý prvek, umožňující pacientům, kteří tyto systémy využívají, udržet glykemii v cílovém rozmezí a vyvarovat se případných exkurzí do hypoglykemie nebo hyperglykemie. Právě možnost upozornit pacienta na překročení hranice cílového pásma znamená pro CGM hlavní výhodu oproti selfmonitoringu glykemie pomocí osobních glukometrů, ale také (zatím) systému pro intermitentní scanování glykemie. Existuje však překvapivě velmi málo studií, které by se zabývaly specificky vztahem mezi konkrétním nastavením alarmů a glykemickou kompenzací. Proto nejsou momentálně k dispozici žádná doporučení ani návod, jak alarmy u CGM optimálně nastavit. Z omezenéhomnožství studií vyplývá, že nastavení hranice alarmu pro hypoglykemii na hodnotu vyšší než 4,0 mmol/l je provázeno nižší frekvencí a dobou trvání hypoglykemií, přičemž u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykemií může být vhodné tuto hranici dočasně navýšit až na hodnotu 6 mmol/l. Klíčová slova: alarmy, CGM, diabetes, hyperglykemie, hypoglykemie. High-rank technology in the medicine – the impact of continuous glucose monitoring system alarm settings values on glycemic control in type 1 diabetes patients: a systematic review Alarms in continuous glucosemonitoring systems (CGM) represent a very important feature enabling to patients with diabetes who use these systems to keep their blood glucose level in the target range and to avoid excursion to hypoglycemia or hyperglycemia. The possibility to warn the patient that the target range has been crossed means one of the main advantages of CGM over the selfmonitoring of blood glucose with personal glucometers, but also (so far) flash glucose monitoring systems. However, there is surprisingly few studies concerning specifically the relationship between the alarms settings and glucose control. Therefore, there are currently no recommendations nor guidelines for optimal settings of alarms in CGM. Limited number of studies sug- gest that the setting of the hypoglycemia alarm to a level higher than 4 mmol/L is associated with lower frequency and shorter duration of hypoglycemia, and may be temporarily increased to 6 mmol/L in patients with impaired hypoglycemia awareness. Key words: alarms, CGM, diabetes, hyperglycemia, hypoglycemia. Úvod Kontinuální monitorace glykemie (Continous Glucose Monitoing – CGM) představuje pokročilý způsob kontroly glykemie u pacientů s diabetes mellitus. Podstatou systémů pro CGM je měření koncen- trace glykemie v intersticiální tekutině pomocí senzorů zasahujících do podkoží, ze kterých je informace o aktuální hodnotě glykemie KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Jana Urbanová, Ph.D., urbanovaj@fnkv.cz Interní klinika FN Královské Vinohrady, Škrobárova 1 150/50, 100 00 Praha Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(e6): 345–350 Článek přijat redakcí: 20. 4. 2021 Článek přijat po recenzích k publikaci: 8. 9. 2021 přenášena každých pět minut pomocí vysílače (transmiteru) do při- jímacího zařízení (inzulinové pumpy, smartphonu, datamanageru, chytrých hodinek). Na těchto zařízeních se ze všech naměřených hodnot postupně skládá glykemická křivka (u většiny 288 hodnot měření za den), která vykresluje 24hodinový záznam vývoje glykemie. Senzor, v závislosti na své výrobcem deklarované životnosti, sbírá data kontinuálně po dobu 6–10 dní. U tzv. zaslepených systémů jsou tyto záznamy pacientu skryty, vizualizují se až lékaři po stažení dat do počítače v příslušném kompati- bilním softwaru. Naopak systémy pro kontinuální monitoraci v reálném čase (RT-CGM – real-time CGM) jsou k dispozici pacientům v daném okamžiku. Tradiční CGM zobrazují hodnoty glykemie automaticky, bez aktivního zapojení pacienta, naopak systémy pro intermitentní scano- vání glykemie (FGM – flash glucose monitoring) pouze po aktivním přiložení zařízení (čtečky) do blízkosti senzoru pacientem. Zatímco lékař hodnotí retrospektivně dlouhodobé (nejčastěji dvou- týdenní) záznamy z CGM stažené z přijímacího zařízení a vygenerované příslušným softwarem, pacient využívající RT-CGM analyzuje neustále během dne denní glykemickou křivku – aktuální systémemnaměře- nou glykemii , vývoj a sklon křivky a trendové šipky . Pomocí těchto parametrů rozhoduje o inzulinové léčbě (dávce bolusu inzulinu před jídlem, korekčních bolusech při hyperglykemii, využití dočasné bazál- ní dávky apod.) nebo prevenci vzniku či léčbě hypoglykemie (požití sacharidů, zastavení pumpy atd.). V neposlední řadě také reaguje na výstrahy CGM vydávané přijímačem na základě uživatelem přednasta- vených upozornění, často spolu s alarmy samotné inzulinové pumpy. Alarmy – zvukové a vibrační signály přijímače, upozorňující pacienta na překročení nebo riziko překročení cílového glykemického rozpětí – tzv. prediktivní alarmy (tab. 1) mají za úkol bránit výkyvům do hyper- glykemie či hypoglykemie a pomáhat tak pacientovi udržet glykemie v doporučovaném cílovém rozmezí (obr. 1) (1). Možnost využití alarmů je aktuálně důležitou výhodou RT-CGM v porovnání s (mezi pacienty jinak populárním) FGM, které jimi zatím nedisponují. Alarmy mohou pacienta včas upozornit, že se nachází nebo se bude v blízké době nacházet mimo zvolené cílové pásmo a umožňují mu včas zareagovat tak, aby zabránil dalšímu zhoršování výkyvu glykemie ať již do pásma hypoglykemie, či hyperglykemie. Alarmy představují první obrannou linii, která může zabránit vzniku hypoglykemií, včetně nerozpoznaných a nočních epizod (2). Druhou linii pak představuje prediktivní zastavení výdeje inzulinu pumpou při nízké glykemii (tzv. PLGS – predictive low-glucose suspend system). Zlepšení metabolické kompenzace po zahájení používání CGM popisuje řada studií (2). Zabývali jsme se otázkou, zda existují data, která by zodpověděla, do jaké míry k této změně přispívá specificky funkce alarmů, popřípadě poskytuje-li úprava jejich nastavení prostor pro další zlepšení glykemické kontroly. Cílem článku je analýza dostupných článků věnovaných vlivu na- stavení alarmů na zlepšení glykemické kompenzace, včetně frekvence hypoglykemií, u pacientů s diabetem 1. typu využívajících CGM. Metodika Podle klíčových slov „continuous glucose monitoring“, „CGM“, „alarm“, „diabetes“ byly systematicky prohledány databáze Pubmed, Scopus a Web of Science. Úvodní hledání po vyřazení duplikací přineslo celkem 199 článků, na základě abstraktů bylo vyřazeno 172 článků. Analýzou zbylých článků jsme nalezli pouze dva originální články, které se věnovaly vlivu nastavení hodnot alarmů CGM na úroveň metabolické kompenzace a frekvenci hypoglykemií. Kontrola referencí ve vybraných článcích odhalila další dvě studie věnované tématu. Výsledky Vztah mezi konfigurací funkcí výstrah CGM a dosahovanou glykemickou kompenzací V průřezové observační retrospektivní studii Lin a kolektivu (3) byla v průběhu dvou týdnů sbírána data o nastavení alarmů CGM a hladině glykemie od 95 dospělých pacientů s diabetem 1. typu (44,8 ± 15,8 let, 54 % žen, s trváním diabetu 22,4 ± 15,3 let) léčených inzulinovými pery nebo inzulinovou pumpou (32 % vs. 68 %), kteří aktivně (94,4 ± 4,4 % času) využívali CGM (DexcomG4, G5 nebo G6) déle než tři měsíce. Data byla analyzována po stažení systémů v Dexcom Clarity. Pacienti, kteří měli nastavenou výstrahu nízké glykemie (91 % účast- níků studie) na hodnotě ≥ 4 mmol/l (průměrné nastavené hranici ve sle- dované kohortě) strávili procentuálně méně času v hypoglykemii (Time- Below-Range – TBR), tj. v pásmech hodnot < 3,9 mmol/l a <3mmol/l Tab. 1. Přehled nastavitelných alarmů u systémů pro kontinuální monitoraci Alarm – název Definice Výstraha při nízké/vysoké glykemii Upozornění při dosažení uživatelem nastavené hodnoty nízké a vysoké glykemie (hypoglykemie/hyperglykemie) Výstraha před nízkou/vysokou glykemií Prediktivní výstraha upozorňující na riziko dosažení nastavené hranice pro hypoglykemii/hyperglykemii za uživatelem nastavený počet minut, při aktuální rychlosti klesání nebo stoupání glykemie Opakování výstrahy nízké a vysoké glykemie (připomínka) Možnost nastavení konkrétního času, během kterého dojde k opětovné výstraze, přetrvávají-li podmínky pro její zapnutí Výstraha vzestupu/poklesu glykemie Upozornění při rychlém vzestup/poklesu glykemie podle nastavené rychlosti změny Výstrahy u pokročilých hybridních uzavřených okruhů se liší, některé bývají pevně dané (nelze je přenastavit) Obr. 1. Doporučení glykemických cílů podle posledního mezinárodního konsenzu (dle 1) Rozpětí glykemie (mmol/l) Doporučené procento času v rozmezí < 5 % < 25 % > 70 % < 4 % < 1 % > 13,9 > 10 3,9–10 < 3,9 < 3,0