Vnitřní lékařství 6/2021

KAZUISTIKY Popis případu a přehled literatury o léčbě nekrobiotického xantogranulomu KAZUISTIKY FDG-PET/CTdokumentovanévymizenínekrobiotickéhoxantogranulomupřipotlačenítvorbymonoklonálníhoimunoglobulinubortezomibem,lenalidomidema dexametazonem 352 | | 353 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(6): 352–356 / / Vnitř Lék 2021; 67(6): 352–356 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz FDG-PET/CT dokumentované vymizení nekrobiotického xantogranulomu při potlačení tvorby monoklonálního imunoglobulinu bortezomibem, lenalidomidem a dexametazonem Popis případu a přehled literatury o léčbě nekrobiotického xantogranulomu Zdeněk Adam 1 , Luděk Pour 1 , Zdeněk Řehák 2 , Klára Dvořáková 3 , Renata Koukalová 2 , Josef Feit 3 , Petr Kameník 4 , Marta Krejčí 1 , Martin Štork 1 , Martin Krejčí 1 , Viera Sandecká 1 , Ivanna Boichuk 1 , Zdeněk Král 1 1 Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno 2 Oddělení nukleární medicíny Masarykův onkologický ústav Brno 3 Patologicko-anatomické oddělení, Nemocnice Jihlava 4 Interní oddělení Nemocnice Jihlava Nekrobiotický xantogranulom je vzácné chronické onemocnění, řazené do skupiny non-Langerhans cell histiocytóz. Může mít závažné mimokožní příznaky. Obvykle je asociováno s monoklonální gamapatií typu MGUS nebo s mnohočetnýmmyelomem. V textu popisovaný případ nekrobiotického xantogranulomu byl diagnostikován rok po stanovení diagnózy asymptomatického myelomu. Po léčbě složené z bortezomibu, lenalidomidu a dexametazonu bylo dosaženo kompletní remise mnohočetného myelomu, což znamená, že byla potlačena tvorba monoklonálního imunoglobulinu, takže nebyl detekovatelný ani imunofixač- ní elektroforézou a v téže době vymizela kožní i jaterní ložiska nekrobiotického xantogranulomu na FDG-PET/CT zobrazení. Tento případ dokumentuje kauzální souvislost mezi monoklonálním imunoglobulinem a nekrobiotickým xantogranulomem. Klíčová slova: nekrobiotický xantogranulom, mnohočetný myelom, monoklonální gamapatie. Complete remission of necrobiotic xanthogranuloma after disappearance of monoclonal immunoglobulin induced by bortezomib, lenalidomid and dexamethasone Necrobiotic xanthogranuloma (NXG) is a rare chronic condition, belonging to the group non-Langerhans cell histiocytoses, which is relevant due to the possibility of extracutaneous involvement and association with systemic diseases, particularly monoclonal gammopathy, MGUS and multiple myeloma. The case reported here NXG was diagnosed after 1 years of evolu- tion in patient with asymptomatic multiple myeloma. After treatment with bortezomib, lenalidomid and dexamethasone, there was evident abrupt decrease of monoclonal immunoglobulin to not measurable level (complete remission of multiple myeloma) and in the same time was evident disappearance of cutaneous and hepatic lesions of NXG on FDG-PET/CT. The etiopathogenetic association of monoclonal immunoglobulin with NXG is documented in this case report with disap- pearance of NXG in the time of disappearance of monoclonal immunoglobulin. Key words: necrobiotic xanthogranuloma, multiple myeloma, monoclonal gammopathy. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., adam.zdenek@fnbrno.cz Interní hematologická a onkologická klinika, LF MU a FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(6): 352–356 Článek přijat redakcí: 21. 4. 2021 Článek přijat po recenzích: 26. 8. 2021 Úvod Nekrobiotický xantogranulom (NXG) je vzácným, velmi pravděpo- dobně reaktivním histiocytárním onemocněním. Přítomnost monoklo- nálního imunoglobulinu (M-Ig) je popsána u velké většiny nemocných, ale přesná etiopatogenetická souvislost M-Ig s tímto nálezem není známa. Nicméně souvislost mezi NXG a M-Ig potvrzuje tento případ mnohočetných kožních, ale i hepatálních ložisek NXG, která vymizela při léčbě, vedoucí k poklesu M-Ig pod měřitelné hodnoty. Vývoj loži- sek NXG byl sledován pomocí opakovaných FDG-PET/CT vyšetření. Tento popis případu může být stimulem pro vyvinutí maximální snahy o dosažení kompletní remise monoklonální gamapatie u pacientů s NXG. Nekrobiotický xantogranulom je uveden v histologické klasifikaci krevních chorob ve skupině histiocytárních onemocnění. V roce 2020 se poprvé objevila v odborné literatuře (1) kritéria této nemoci, která uvádí tabulka 1. Popis případu Muž, narozený 1957, byl do naší ambulance odeslán v dubnu roku 2019 z Hematologického oddělení nemocnice Jihlava, kam se dostal pro vysokou hodnotu celkové bílkoviny, která vždy budí podezření na zvýšenou koncentraci imunoglobulinů, ať již polyklonálních, nebo monoklonálního imunoglobulinu. V tomto případě se jednalo o vy- sokou koncentraci M-Ig typu IgG kappa v séru, dosahující hodnoty 32 g/l. V trepanobiopsii bylo popsáno 2–20 % klonálních plazmocytů. Vstupní rentgenové vyšetření skeletu neprokázalo žádné osteolytické změny, typické pro mnohočetný myelom. Koncentrace hemoglobinu byla 141 g/l a hodnoty kreatininu a kalcia v séru byly v normě. Diagnóza byla uzavřena jako asymptomatický myelom. V rámci kompletnosti pohledu bylo v červnu 2019 provedeno první FDG-PET/CT vyšetření, které se na první pohled jevilo být bez patologického nálezu. Byla popsána mírně zvýšená akumulace fluo- rodeoxyglukózy (FDG) v retromandibulární uzlině vpravo a zvýšená akumulace FDG v podkoží pravého stehna, ale průměr ložiska byl menší než 1 cm. Kožní ložisko bylo považováno za drobnou kožní zánětlivou reakci a nijak jsme jej nekontrolovali. Ale jak se při dalším vyšetření uká- zalo, šlo zřejmě o počínající nekrobiotický xantogranulom. Zobrazená retromandibulární uzlina nebyla ale tak velká, aby byla dobře hmatná. Druhé FDG-PET/CT vyšetření bylo provedeno skoro o rok později, v květnu 2020, a toto vyšetření již přineslo překvapivý patologický nález několika ložisek zvýšené akumulace, ale ne v kostech. Byla popsána zvět- šená jugulární uzlina vpravo velikosti 15 mm zvýšeně akumulující FDG (SUV max 3,73). Dále pak byla v low-dose CT vyšetření popsána zvětšená játra. Pravý lalok kraniokaudálně měřil 16 cm a měl nehomogenní struk- turu. Slezina se oproti přechozímu vyšetření také zvětšila. Na skeletu byla zřetelná osteoporóza a prolomená horní krycí ploška těla obratle L2. V kůži a podkoží femorální oblasti vpravo laterálně byl již na low-dose CT zřetelný infiltrát 24×24×12mm. V PET obraze tohoto vyšetření bylo překvapivě více ložisek s patologickou akumulací FDG v obou lalocích jater s maximem kaudálně (SUVmax do výše 6,5). Izolovaně aktivní ložisko povrchově laterálně na pravém stehně intenzivně akumulovalo FDG, takže hodnota SUVmax dosáhla 12,15. Biochemické vyšetření v té době dokumentovalo normální bilirubin, z jaterních enzymů pouze AST bylo zcela nepatrně vyšší 1,01 µkat/l. Domluvili jsme přešetření těchto ložisek na Interním oddělení Nemocnice Jihlava. V plánu bylo odebrat histologii z podkožního lo- žiska a případně provést biopsii ložiska v játrech. Odběr histologie proběl v nemocnici Jihlava a stejně tak i první histologické hodnocení podkožního ložiska. Patoložka v excizi z kožního ložiska popsala rozsáhlý granulomatózní zánět, zasahující do tukové tkáně, s četnými velkými mnohojadernými histiocyty, se septy místy fibrotizujícími, místy se znakem nekrobiózy, ale bez pěnitých buněk. Plazmocyty byly jen místy a byly dle barvení kappa a lambda řetězců polyklonální. Histologický závěr: nekrobiotický xantogranulom bez pěnitých buněk. Tenkojehlová biopsie z jater nepřinesla diagnostický závěr. Ve FN Brno se zvažoval operační odběr vzorků z jater na histologii, ale chirurgo- vé jej vyhodnotili jako extrémně rizikový a jeho provedení nedoporučili. V listopadu 2020 se pacient i přes všechny tyto nálezy cítil stále zdráv, neměl pocit, že by byl svoji nemocí nějak omezován, jedinou novinkou byla přítomnost tlaku v pravém podžebří, když ležel v posteli, což dříve nemíval. Třetí FDG-PET/CT vyšetření, jehož cílem bylo dokumentovat dyna- miku procesu vzhledem ke zcela nejasnému vývoji, bylo provedeno v listopadu 2020. Toto vyšetření zjistilo, že akumulace v jugulární uzlině na krku vpravo se zvýšila, oproti předchozí hodnotě 3,73 SUV max dosáhla hodnoty 7,72. V játrech se objevila nehomogenní struktura, byla patrna progrese hypodenzních ložisek a velké ložisko v segmentu S6 mělo nyní i centrální nekrózu. Průměr ložiska v S6 segmentu byl 5 cm, na předchozím vyšetření byl průměr jen 3,5 cm. Hepatosplenomegalie byla stacionární, pankreas a ledviny bez expanze. Na povrchu těla v kůži a podkoží byla nalezena vícečetná patologická ložiska ve shodě s PET zobrazením největší na proximálním předloktí, vpravo, laterálně na paži vpravo dále v polovině levé paže a další ložisko na DKK laterálně na pravém stehně a distální třetině pravého lýtka mediálně, všechna do průměru 1 cm. V PET obraze byla zřetelná splývající ložiska v játrech, největší v segmentu S6, toto ložisko bylo aktivní v povrchovém lemu a neaktivní centrálně (nejspíše nekrotizace). Při porovnání s předchozím vyšetřením v květnu 2020 se míra aku- mulace FDG zvýšila v absolutních hodnotách SUV max . Dále v játrech při- byly nehomogenity v rozložení farmaka, ale bez přesvědčivých ložisek. Povrchově v kůži a podkoží bylo popsáno 5 hypermetabolických ložisek, na proximálním předloktí SUV max 10,03, laterálně na paži vpravo SUV max 20,64, v polovině levé paže SUV max 15,7, dorsálně na hrudníku SUV max 4,48 Tab. 1. Diagnostická kritéria nekrobiotického xantogranulomu z roku 2020 (1) Velká kritéria Kožní papuly, plaky a noduly často obvykle žluté nebo oranžové barvy. Histopatologické znaky – palisádovité granulomy s lymfoplazmocytickým infiltrátem a zóny nekrobiózy, dále ložisky obsahujícími cholesterol a také obrovské mnohojaderné Toutonovy buňky. Malá kritéria Monoklonální imunoglobulin (paraproteinemie). Periorbitální či kožní lokalizace. Pro stanovení diagnózy je třeba obou velkých kritérií a nejméně jednomalé kritérium, ale je třeba vyloučit reakci kolemcizího tělesa anebo jinou zjistitelnou příčinu.