Vnitřní lékařství 6/2021

VE ZKRATCE Screening gestačního diabetes mellitus VE ZKRATCE Screening gestačního diabetes mellitus 366 | | 367 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(6): 366–367 / / Vnitř Lék 2021; 67(6): 366–367 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Screening gestačního diabetes mellitus Kateřina Anderlová 3. interní a gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Stručné shrnutí doporučeného postupu screeningu gestačního diabetes mellitus v těhotenství. Klíčová slova: gestační diabetes, OGTT, screening GDM. Screening for gestational diabetes mellitus A brief summarization of guidelines for screening for gestational diabetes mellitus in pregancy. Key words: gestational diabetes, OGTT, screening for GDM. Definice GDM Gestační diabetes mellitus (dále GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí (1). Incidence GDM celosvětově stoupá spolu se změnou životního stylu, nárůstem obezity a vyššího věku těhotných žen. Podle dosavadních údajů postihuje až 15 % těhotných žen (2). Neléčený GDM ohrožuje správný vývoj plodu a může vést u matky a jejího plodu nejen k perinatálním komplikacím, ale způsobuje i řadu dlouhodobých komplikací, které ovlivňují budoucí zdraví dítěte a matky. Mezi perinatální komplikace patří diabetická fetopatie s makrosomií plodu a funkční nezralostí orgánů (novorozenecká hyperbilirubinemie, hypoglykemie, plicní nezralost až RDS (respiratory distress syndrom= sy dechové tísně) a iontová dysbalance) (3). Porody makrosomních plodů mohou být častěji komplikovány porodními komplikacemi a poraně- ními – dystokie ramének, zlomeniny klíční kosti, poranění brachiálního plexu (4). Diabetes v těhotenství navíc zvyšuje riziko rozvoje diabetu a metabolického syndromu v pozdějším období života ženy i dítěte (5). Screening GDM Screeningu GDM prošel v posledních letech řadou změn. Předchozí diagnostická kritéria pro GDM, platná v ČR do roku 2015, byla odvozena od kritérií pro poruchy glukózové tolerance všeobecné populace (6). Diagnostická kritéria a metody screeningu GDM byly navíc i meziná- rodně nejednotné. Změny ve screeningu GDM vyvolala rozsáhlá mul- ticentrická studie HAPO (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), zahrnující přes 25 tisíc těhotných žen, která sledovala vliv mírných hyperglykemií nesplňujících kritéria zjevného diabetu na rozvoj komplikací matky i dítěte (7). Na základě výsledků studie HAPOmeziná- rodní organizace IADPSG (The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) zveřejnila v roce 2010 nová kritéria pro diagnózu GDM (8), která oproti předchozím vychází ze skutečných rizik mateřské hyperglykemie na rozvoj těhotenských a perinatálních komplikací. V následujících letech byla postupně přijata v řadě zemí i mezinárodními institucemi včetně WHO (9). Tato nová diagnostická kritéria byla v ČR v průběhu let 2014–2015 postupně přijata českými odbornými společnostmi a v roce 2018 pak byl vytvořen společný Doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, dia- betologické a neonatologické péče GDM (10). Metodika screeningu GDM v těhotenství (10) Na přítomnost GDM by měly být vyšetřeny všechny těhotné, s vý- jimkou žen s již známou pregestačně vzniklou poruchou metabolismu glukózy. Vyšetření organizuje ambulantní gynekolog, který těhotnou ženu odesílá do certifikované laboratoře , která se řídí doporuče- ným postupem České společnosti klinické biochemie ČLS JEP pro vyšetření glykemie nalačno z žilní krve a 75 g orálního glukózového tolerančního testu (dále také oGTT) standardní laboratorní metodou (11). Screening GDM je dvoufázový . V první fázi má být u ženy na začátku těhotenství stanovena glykemie nalačno z žilní krve, a pokud je v normě, pak je u ní v druhé fázi mezi 24.–28. týdnem těhotenství proveden test oGTT (orální glukózový toleranční test). V případě pozitivního screeningu GDM je žena okamžitě odeslána ke sledování do diabetologické poradny. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Kateřina Anderlová, Ph.D., katerina.anderlova@vfn.cz 3. interní a gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(6): 366–367 Článek přijat redakcí: 17. 6. 2021 Článek přijat po recenzích k publikaci: 19. 7. 2021 1. fáze screeningu Metoda: glykemie nalačno z žilní krve Termín: do 14. týdne těhotenství Provádí se na začátku těhotenství (ideálně do 14. týdne těho- tenství ) a slouží především k záchytu poruchy přítomné už před těhotenstvím. 2. fáze screeningu Metoda: tříbodový 75 g oGTT Termín: ve 24.–28. týdnu těhotenství Test mají podstoupit všechny ženy, které měly glykemii nalačno na začátku těhotenství v normě nebo toto vyšetření z nějakého důvodu nepodstoupily. Test má být proveden v certifikované laboratoři za standardních podmínek: „ test se provádí v ranních hodinách po minimálně 8hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu), „ těhotná má být poučena, aby 3 dny před testemměla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu, „ všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu , „ jednotlivé glykemie musí být stanoveny standardní metodou: „ ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru, „ ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (fluorid sodný + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od odběru, „ po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit, „ pravidelné dávky léků s anti-inzulinovým efektem (zejména hyd- rokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení, „ důvodem k odložení testu je akutní onemocnění, např. viróza, hyperemesis gravidarum apod. LITERATURA 1. WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Preg- nancy. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf. 2. Krejčí H, Šimják P, Anderlová K, Benáková H, Pařízek A, Krejčí V, Škrha J. Výskyt gestač- ního diabetes mellitus před zavedením a po zavedení HAPO diagnostických kritérií. Čes- ká gynekologie. 2019; 84(6). 3. Nold JL, Georgief MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin N Am, 2004; 51: 619–637. 4. Stotland NE et al. Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004; 87(3): 220–226. 5. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics, 2005; 115(3): 290–296. 6. Andělová K. Doporučený postup provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě. Čes. Gynekol., 2009; 74(1): 7. 7. The HAPO Study Cooperative Research Group, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med., 2008; 358: 1991–2002. 8. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendati- ons on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 2010; 33: 676–682. 9. WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_ eng.pdf. 10. Krejčí H, Andělová K, Anderlová K. Gestační diabetes mellitus. Mezioborová spoluprá- ce. Čes. Gynek., 2018; 83(5): 397–406. 11. Friedecký B, Kratochvíl J, Springer D et al. Diabetes mellitus – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. Klin. Biochem. Metab., 2019; 27(48) No. 1: 32–47. Diagnostický postup: Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l glykemii není třeba opakovat Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykemii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykemie < 5,1 mmol/l doporučeno provedení 75 g oGTT Hodnocení výsledků a další postup: Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu Glykemie nalačno opakovaně 5,1–6,9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii Glykemie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM žena je odeslána na diabetologii Diagnostický postup: nejprve je stanovena glykemie nalačno a podle výsledku se postupuje následovně: Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l žena podstupuje 75 g oGTT: vypije roztok 75g glukózy rozpuštěný ve 300ml vody během 3–5minut, další vzorek krve se odebírá v 60. a 120. minutě po zátěži glukózou Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykemii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykemie nalačno < 5,1 mmol/l žena podstupuje 75 g oGTT Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l = GDM, žena nepodstupuje oGTT Hodnocení výsledků a další postup: všechny výsledky glykemie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l ve 120. min < 8,5 mmol/l = negativní screening standardní péče splněno kterékoliv z následujících kritérií: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l v 60. min ≥ 10,0 mmol/l ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii