Vnitřní lékařství 6/2021

370 | | 371 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(6): 368–371 / / Vnitř Lék 2021; 67(6): 368–371 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Proč stále nedosahujeme cílových hodnot krevního tlaku DOBRÁ RADA Proč stále nedosahujeme cílových hodnot krevního tlaku Na straně pacienta rozlišujeme perzistenci a adherenci k léčbě. Perzistence vyjadřuje délku trvání léčby od jejího zahájení k jejímu ukončení lékařem nebo pacientem. Adherence vyjadřuje míru, do jaké pacient předepsanou léčbu užívá. Vyjadřuje se jako podíl léků, které pacient skutečně užil za dané období, ku lékům, které mu byly v tomto období předepsány (15). Hlavními důvody non-adherence je prosté neúmyslné zapomenutí užít tabletu v daný čas. U úmyslné non‑adherence hraje významnou roli složitost dávkovacího schématu (užívání léků vícekrát denně) a množství užívaných tablet (s množstvím tablet klesá adherence) (15). Otázkou je, co můžeme udělat pro to, abychom perzistenci i adhe- renci k léčbě zvýšili. Velmi důležité je vysvětlit důsledky dlouhodobě zvýšeného TK a důležitost kontroly hypertenze. Motivovat pacienta k dlouhodobému užívání léků na chorobu, která ho nebolí a nečiní mu žádné obtíže, může být stejně obtížné jako motivovat pacienta k dlouhodobému udržování režimových opatření (16). Perzistenci i adherenci můžeme zvýšit použitím fixních kom- binací antihypertenziv. Pacienti, kteří od začátku léčby dokázali užívat většinu předepsaných léků (více než 80 %), měli po roce téměř 60% perzistenci oproti 18% perzistenci u pacientů, kteří již od začátku užívali méně než 60 % předepsaných tablet (17). Současné doporučené postupy nabádají zahajovat léčbu fixní dvojkombinací antihypertenziv u většiny pacientů (zahrnující blokátory systému renin‑angiotenzin v kombinaci buď s blokátorem kalciového kanálu, nebo s diuretikem) a při nedostatečné kontrole hypertenze přejít co nejrychleji na trojkombinaci, nejlépe fixní (zahrnující všechny tři výše uvedené třídy). V dalším kroku u rezistentní hypertenze, po vyloučení non‑compliance s léčbou a vyloučením sekundární příčiny, přidáváme do terapie spironolakton. To znamená, že u paci- entů můžeme mít kontrolovanou hypertenzi na jedné (max. dvou) tabletách (11). Ve fixních kombinacích by u pacientů bez komorbidit měly být obsaženy inhibitory ACE nebo inhibitory AT1 receptorů pro angiotenzin II, blokátory kalciových kanálů a thiazidová nebo thiazidům podobná diuretika (11). Z pohledu kardiovaskulární pro- tekce se zdá, že před diuretiky by měly dostat v dvojkombinacích přednost blokátory kalciového kanálu, a to pro jejich metabolickou neutralitu (18). Ve druhém kroku se však bez diuretik již obejít nelze. Ukazuje se, že jednou z příčin neschopnosti korigovat TK k cílovým hodnotám je právě nezařazení diuretik do terapie. Česká doporu- čení pro diagnostiku a léčbu hypertenze pak vyzdvihují výhody thiazidům podobných diuretik (indapamid, chlortalidon), která mají oproti běžně užívanému hydrochlorothiazidu větší antihypertenzní účinek i vliv na kardiovaskulární riziko (19). Ostatní lékové skupiny jsou v léčbě hypertenze indikovány v závislosti na komorbiditách (beta­ ‑blokátory u pacientů po recentním infarktu myokardu, u pacientů se sníženou systolickou funkcí levé komory (LK) s ejekční frakcí LK pod 40 %). Pro zahájení farmakoterapie fixní dvojkombinací hovoří fakt, že v porovnání s postupnou titrací antihypertenziv snižuje ri- ziko kardiovaskulárních příhod o 55 % (20). Částečným vysvětlením může být fakt, že i při užití stejných látek se stejnými dávkami fixní kombinace dosahovala lepší perzistence (obrázek 2). Paradoxně inercie k léčbě může být i výhodou fixních kombinací. Zahájíme‑li léčbu fixní kombinací, je vyšší pravděpodobnost, že pacienti tuto léčbu budou dlouhodobě užívat (17). Závěr Hypertenze je ovlivnitelným rizikovým faktorem vzniku a progrese ASKVO. Její prevalence v populaci je vysoká a dosahování cílových hod- not stále není uspokojivé. Při dosahování cílových hodnot u pacientů s již diagnostikovanou hypertenzí nám často stojí v cestě terapeutická inercie lékaře na straně jedné. Na straně druhé pak nízká adherence pacientů k léčbě. Proto bychom měli jednat rychle a používat osvěd- čené postupy. Jedním z možných řešení je využívání fixních kombinací, které zvyšuje perzistenci i adherenci k léčbě a má prokazatelný vliv i na snížení incidence kardiovaskulárních příhod. LITERATURA 1. Williams B et al. ESC CardioMed, in Epidemiology and pathophysiology of hyperten­ sion. 2020, Oxford University Press. 2. Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case‑control study. Lancet, 2004; 364(9438): 937–952. 3. Lustigová M, Čapková N. Prevalence rizikových faktorů srdečně‑cévních onemocnění v Česku z pohledu demografických charakteristik – vybrané výsledky studie EHES. De- mografie, 2017; 59(2): 162–170. 4. Cífková R et al. 30-year trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population, Czech MONICA and Czech post‑MONICA, 1985–2016/17. PLoS One, 2020; 15(5): p. e0232845. 5. Kotseva K et al. Primary prevention efforts are poorly developed in people at high car- diovascular risk: A report from the European Society of Cardiology EURObservational Re- search Programme EUROASPIRE V survey in 16 European countries. European Journal of Preventive Cardiology. 0(0): p. 2047487320908698. 6. Kotseva K et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifesty- le, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European coun- tries. European Journal of Preventive Cardiology, 2020; 23(6): 636–648. 7. Anand SS et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal, 2008; 29(7): 932–940. 8. Mnatzaganian G et al. Socioeconomic disparities in the management of coronary heart disease in 438 general practices in Australia. European Journal of Preventive Cardiology. 0(0): p. 2047487320912087. 9. Ettehad D et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta‑analysis. Lancet, 2016; 387(10022): 957–967. 10. BöhmM et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high‑risk pati- ents: results fromONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet, 2017; 389(10085): 2226–2237. 11. Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hyperten­ sion: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Socie- Obr. 2 Fixní kombinace zlepšuje perzistenci na léčbě. Fixní kombinace oranžově vs. stejné léky ve stejných dávkách jako samostatné tablety (21) 20 40 60 80 100 Persistence (%) 0 9236 3000 Single-pill Two-pill Single-pill Two-pill 6 6019 1290 12 4590 832 18 Months of follow-up 3546 595 24 2640 404 30 1940 277 36 1212 155 42 700 78 ty of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, 2018; 39(33): 3021–3104. 12. Hanssen H et al. Personalized exercise prescription in the prevention and treatment of arterial hypertension: a Consensus Document from the European Association of Pre- ventive Cardiology (EAPC) and the ESC Council on Hypertension. European Journal of Preventive Cardiology, 2021. 13. Kjeldsen SE et al. Physician (investigator) inertia in apparent treatment‑resistant hyper- tension – Insights from large randomized clinical trials. Lennart Hansson Memorial Lectu- re. Blood Pressure, 2015; 24(1): 1–6. 14. Lebeau JP et al. The concept and definition of therapeutic inertia in hypertension in primary care: a qualitative systematic review. BMC Fam Pract, 2014; 15: p. 130. 15. Souček M. Adherence a perzistence se zaměřením na léčbu hypertenzních pacientů. Vnitřní lékařství, 2013; 59(6): 482–485. 16. Tuka V jr, Tuka V. Jak motivovat pacienta ke změně životního stylu? Vnitřní lékařství, 2020; 66(1): 60–61. 17. Vrijens B et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitu- dinal study of electronically compiled dosing histories. Bmj, 2008; 336(7653): 1114–1117. 18. Jamerson K et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J Med, 2008; 359(23): 2417–2428. 19. Widimský J et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství, 2018; 64(7): 771–796. 20. Gradman AH et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension, 2013; 61(2): 309–318. 21. Simons LA. Long‑term persistence with single‑pill, fixed‑dose combination therapy versus two pills of amlodipine and perindopril for hypertension: Australian experience. Curr Med Res Opin. 2017 Oct; 33(10): 1783–1787. POČET KREDITŮ 3 Registrace ZDARMA TERMÍN únor 2021 až leden 2022 dostupný na online.solen.cz PARTNER: FYTONEERING přesně víme, co naše babičky jenom tušily Léčba fytofarmaky podle EBM ON LINE KURZ