Vnitřní lékařství 6/2021

STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence 372 | | 373 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Aktuální témata kardiovaskulární prevence Nad otázkami „Proč Češi tráví v nemoci neúměrně mnoho let? Co za tím stojí a jak změnit tento negativní trend?“ diskutovali během 29. výročního sjezdu České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, a prof. MUDr. Jan Piťha, CSc. Přinášíme v hlavních bodech obsah jejich diskuze. I přes pokroky medicíny v oblasti kardiovaskulárního (KV) zdraví tráví Češi mnoho let svého života s KV onemocněním. Českým ženám patřilo v roce 2016 z hlediska tohoto parametru druhé nejhorší místo v Evropě, českýmmužům 6. nejhorší místo (Obr. 1) (1). Při střední délce života 81,9 roku tráví české ženy 20 let svého života s KV onemocněním, u mužů při střední délce života 76,1 roku představuje čas strávený s onemocněním 15 let. Spolu se stárnutím populace znamená tento fakt obrovské ekonomické náklady, zátěž pro zdravotní systém a snížení kvality života pacientů. Pojďme se na ilustračním příkladu pacienta zamyslet nad tím, proč je stav české populace z tohoto pohledu tak nepříznivý a jak lze tuto situaci změnit. Jak by měl vypadat ideální zdravotní stav z hlediska kardiovaskulárního rizika? Jako modelového pacienta pro ilustraci časného a dlouho- dobého zvýšení KV rizika jsme zvolili 38letého muže. Jde o typic- kého jedince dnešní doby se sedavým způsobem života, který každý den vypije průměrně 2 piva a vykouří 20 cigaret. Jeho BMI je 32,5 kg/m 2 , krevní tlak 156/96 mm Hg, hladina LDL cholesterolu (LDL-C) 3,8 mmol/l, kyseliny močové 496 µmol/l a gamaglutamyl- transferázy (GGT) 2,8 µkat/l. Ideální situace by u tohoto muže znamenala: nekuřáctví, 30 minut přiměřené pohybové aktivity denně, BMI <25 kg/m 2 , obvod pasu <102 cm (u žen <88 cm), krevní tlak 130–140/80–90 mm Hg, glykemie nalačno <5,6 mmol/l a hladina LDL-C <1,4 mmol/l. Opatření v době pandemie covidu-19 s sebou přinesla omezení pohybové aktivity a zvýšení tělesné hmotnosti u velké části populace spolu s vynecháváním preventivních prohlídek. Jedinců s ideálním profilem KV zdraví proto budeme nyní vídat méně a je třeba se připravit na nárůst počtu pacientů se zvýšeným KV rizikem. Je u mladého pacienta na místě léčba hypertenze? U popsaného pacienta jistě vyvstává otázka kompenzace krevního tlaku (TK). Metaanalýza 123 studií léčby hypertenze, které proběhly v le- tech 1966–2015 a zařadily 613 815 účastníků, prokázala významný pokles rizika výskytu velkých KV příhod, který odpovídá 20% snížení při poklesu TK o 10 mm Hg. Toto snížení TK bylo také spojeno s poklesem rizika vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS), cévních mozkových příhod (CMP), srdečního selhání a celkové mortality (2). Proto je kompenzace hypertenze na místě již u našeho 38letého nemocného. Motivovat ho k léčbě hypertenze bude ale jistě nelehký úkol. Je důležité si uvědomit, že snížení TK u osob s hypertenzí je spo- jeno se zachováním cévního zdraví. Vysoký krevní tlak nepříznivě působí na cévy po celou dobu svého trvání. Při výskytu hypertenze v mladším věku jsou cévy vystaveny mnohaletému nepříznivému vlivu vysokého krevního tlaku. Z tohoto pohledu jsou zajímavé výsledky projektu využívajícího data z UK Biobank (3) od 438 952 účastníků, kteří byli stratifikováni podle přítomnosti exomových variant spoje- ných s hladinou LDL-C a s hodnotou systolického krevního tlaku (STK). Účastníci ve věku 40–80 let byli sledováni od roku 2006–2010 do roku 2018. Rozděleni byli do 4 skupin: s geneticky daným vysokým LDL-C (průměr 3,74mmol/l) i TK (průměr 139,2 mm Hg), s geneticky daným vysokým LDL-C (průměr 3,78mmol/l) a nízkým TK (průměr 136,3 mm Hg), s geneticky daným vysokým TK (průměr 139,2 mm Hg) a nízkým LDL-C (průměr 3,36 mmol/l) a s genetickou predispozicí k nízkému LDL-C (průměr 3,38 mmol/l) i TK (průměr 136,2 mm Hg). Ačkoliv rozdíly mezi hodnotami jednotlivých parametrů se zdají malé, dlouhodobá expozice nižšímu TK a nižší hladině LDL-C byla v porovnání se sku- pinou s geneticky danými vysokými hodnotami TK a LDL-C spojena s významným snížením rizika KV příhod o 39 %. Významné snížení KV rizika bylo pozorováno i u skupiny, která měla geneticky daný pouze nízký LDL-C (o 27 %), a také u skupiny, která měla geneticky daný pouze nízký STK (o 18 %). Snížení KV rizika spojené s celoživotně nižší hodnotou TK o 10 mm Hg a LDL-C o 1 mmol/l ukazuje Obr. 2: nižší TK znamená snížení KV rizika o 49 %, nižší LDL-C o 57 % a nižší TK i LDL-C o 78 % (3). Časnou kompenzací hypertenze u mladých pacientů tedy zabráníme mnohaletému nepříznivému působení tohoto KV rizikového faktoru. Jak moc razantně je třeba TK snižovat? Optimální hodnoty STK se pohybují mezi 120 a 140 mm Hg. Křivka závislosti KV rizika na hodnotě STK má tvar písmene U (4). Znamená to, že vyšší, ale i nižší hodnoty STK jsou spojeny s vyšším KV rizikem (KV mortalita, výskyt CMP, infarktu myokardu [IM], hospitalizace pro srdeční selhání). Víme tedy, že by krevní tlak neměl být snižován příliš razant- ně. Je ovšem třeba si uvědomit, že výsledky byly získány u populací pacientů obvykle starších 50 let, tedy nikoliv u mladších nemocných odpovídajících věkem našemu modelovému pacientovi. Observační studie, která hodnotila dopad kompenzace 5 KV rizikových faktorů u pacientů s diabetem 2. typu (glykemie, LDL-C, TK, kouření, albumi- nurie) na výskyt KV příhod, ukázala o 45 % vyšší riziko hospitalizace u pacientů, kteří neměli kompenzovaný žádný z těchto KV rizikových faktorů, ovšem v podskupině do 55 let věku bylo riziko hospitalizace vyšší 11násobně (5). Kompenzace TK a dalších KV rizikových faktorů již u pacientů mladšího věku by tedy mohla vést i ke snížení zátěže zdravotního systému. Nezapomínejme, že hypertenze je nejvýznam- nějším rizikovým faktorem KV mortality a 5. nejvýznamnějším rizikovým faktorem celkové mortality (6). Je vhodné u mladšího pacienta s hypertenzí hodnotit změny cílových orgánů? Hypertenze má samozřejmě nepříznivý dopad na strukturu stěny cév a myokardu. Stav cílových orgánů hypertenze je možné využít k motivaci pacientů. Aterosklerotické změny nelze podceňovat ani v mladším věku. Studie, která hodnotila stav koronárních tepen 262 zdravých kadavernózních dárců orgánů, ukázala výskyt aterosklero- tických plátů u 17 % jedinců do 20 let, 37 % jedinců ve věku 20–29 let, 60 % jedinců ve věku 30–39 let, 71 % jedinců ve věku 40–49 let a 85 % jedinců starších 50 let (7). 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Itálie Španělsko Švýcarsko Izrael Dánsko Holandsko Portugalsko Irsko Norsko Island Francie Řecko Malta Kypr UK Německo Rakousko Tunis Švédsko Belgie Finsko Sýrie Kyrgyzstán Turecko Alžír Maroko Arménie Moldávie Libanon Lucembursko Lybie Egypt Estonsko Slovinsko Ázerbájdžán Chorvatsko Ukrajina Bělorusko Lotyšsko Kazachstán Gruzie Albánie Polsko Srbsko Severní Makedonie Černá Hora Litva Maďarsko Rumunsko Bosna a Hercegovina Rusko Slovensko Česká republika Bulharsko Ženy 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 Španělsko Alžír Turecko Maroko Lybie Portugalsko Egypt Sýrie Kyrgyzstán Itálie Švýcarsko Irsko Arménie Holandsko Izrael Island UK Řecko Dánsko Malta Kypr Francie Německo Ázerbájdžán Finsko Norsko Belgie Švédsko Rakousko Moldávie Estonsko Kazachstán Gruzie Slovinsko Ukrajina Bělorusko Lotyšsko Lucembursko Litva Černá Hora Rusko Chorvatsko Polsko Srbsko Albánie Severní Makedonie Česká republika Maďarsko Bosna a Hercegovina Rumunsko Slovensko Bulharsko Muži Obr. 1. Roky strávené v nemoci z důvodu KV onemocnění (přepočteno na milion). Upraveno dle GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (1)