Vnitřní lékařství 6/2021

STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence 374 | | 375 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Dnes již mezinárodní doporučení nezahrnují měření tloušťky intima/ media karotických tepen. Přesto ultrasonografie karotid, která ukáže přítomnost aterosklerotických plátů nebo zesílení tloušťky intima/ media nad 1 mm, svědčí pro strukturální změnu stěny tepen. Těmto změnám předchází endoteliální dysfunkce. I ta je klinicky měřitelná. Jde o pletysmografické měření průtokem mediované vazodilatace, jejíž opoždění nebo oslabení může svědčit o poškození cév. Vyšetření je ale časově a metodologicky náročné a v běžné praxi se nevyužívá. Měli bychom řešit hladinu LDL cholesterolu u mladšího pacienta? U pacienta z modelové kazuistiky můžeme také velmi dobře využít snížení hladiny LDL-C v primární KV prevenci. Řada studií prokázala, že intenzivní hypolipidemická léčba může vést nejen ke zpomalení progre- se aterosklerózy, ale dokonce k její regresi (8, 9). Podle studií REVERSAL, CAMELOT, ASTEROOD a ACZIVATE je možné dosáhnout snížení objemu aterosklerotických plátů při snížení hladiny LDL-C <1,7 mmol/l (9). To je hodnota, která je u pacienta z naší kazuistiky dosažitelná nejspíše pouhým podáváním statinu v monoterapii. Regrese aterosklerózy ko- ronárních tepen je přitom proces, který významně snižuje riziko úmrtí. Je známo, že nepříznivý vliv KV rizikových faktorů se vzájemně nesčí- tá, ale násobí. Proto i kompenzací více KV rizikových faktorů dosáhneme násobného přínosu. Je doloženo, že dlouhodobé snížení hladiny LDL-C o 10 % a STK o 10 % vede během 10 let ke snížení KV rizika o 45 % (10). Dlouhodobého příznivého vlivu lze dosáhnout časnou kompenzací všech KV rizikových faktorů. U našeho modelového pacienta tedy včas zahájenou souběžnou léčbou hypertenze a dyslipidemie. Jak reaguje pacient na doporučenou preventivní léčbu? Pacientovi z naší kazuistiky určitě doporučíme zvýšení pohybové aktivity, zanechání kouření a léčbu hypertenze a dyslipidemie. Pacient slíbí, že přestane kouřit a zredukuje tělesnou hmotnost, ale farmako- terapii zatím odmítá. Na další kontrolu přichází po 7 letech ve věku 45 let. Stále je asymp- tomatický, ovšem nadále denně kouří 20 cigaret, konzumuje 2–3 piva a nevěnuje se žádné pohybové aktivitě. Jeho BMI dosáhl hodnoty 36 kg/m 2 , TK 184/100 mm Hg, LDL-C 3,7 mmol/l, kyselina močová 680µmol/l a GGT 3,1 µkat/l. U takovýchto pacientů, se kterými se v praxi běžně setkáváme, do- chází jednoznačně k cévním změnám. Kromě již zmíněné endoteliální dysfunkce a ztluštění vrstvy intima/media se rozvíjí tuhnutí stěny tepen, které lze dobře prokázat vyšetřením rychlosti šíření pulzní vlny (PWV). Jde o diagnostickou metodu zařazenou do mezinárodních doporučení pro léčbu hypertenze. Tatometoda přináší důležitou informaci o funkční změ- ně cév ještě před rozvojemmorfologické obliterující léze. Vysoké hodnoty ukazují zvýšenou tuhost cév, i když naměřená hodnota je ovlivněna výší krevního tlaku. Studie zahrnující přes 16 000 pacientů ukázala, že zvýšení PWV o 1 SD je spojeno s významným zvýšením rizika KV onemocnění, které je vyšší v mladším věku – konkrétně u pacientů do 50 let o 83 % (11). Vyšetření PWV je v běžné klinické praxi jistě dostupnější než hodnocení endoteliální dysfunkce, i když standardizace zatím není jednoznačná. Zvýšená tuhost cév odpovídá časnému stárnutí tepen označované- mu dnes jako EVA (early vascular ageing). Opakem je tzv. SUPERNOVA, tj. stav, kdy cévy stárnou pomaleji, než je průměr. Nůžky křivek tuhosti cév při EVA, při průměrné rychlosti stárnutí tepen a při SUPERNOVĚ se rozevírají již od dětského věku. Na snížení tuhosti tepen cílí léčba hyper- tenze. Podávání antihypertenziv je spojeno s významnýmpoklesemPWV, přičemž nejvýraznější efekt byl prokázán u ACEI (12). S tuhostí tepen úzce souvisí centrální aortální tlak. Studie CAFE (podstudie ASCOT) ukázala, že při dvojkombinaci antihypertenziv atenolol + thiazidové diuretikum je dosaženo stejného snížení TK měřeného na paži jako při podávání dvoj- kombinace amlodipin + perindopril, ovšempokles centrálního aortálního tlaku je významně větší při léčbě BKK + ACEI (13). Rovněž metaanalýza studií se statiny ukázala jejich významný příznivý vliv na snížení PWV (14). Farmakologická intervence je u pacienta z naší kazuistiky určitě na místě. Ultrasonografické vyšetření karotických tepen u něj potvrdilo přítomnost aterosklerózy a vysoká hodnota PWV (karoticko-femorální PWV > 10 m/s) svědčí pro mnohočetné postižení tepenného řečiště. Lze ovlivnit hypertenzí zprostředkované poškození orgánů? Léčba antihypertenzivy dokáže určitě minimálně stabilizovat ate- rosklerotické postižení. Perindopril ve studii PRERSPECTIVE (podstudie EUROPA) dosáhl regrese nekalcifikovaných koronárních plátů v porov- nání s placebem, což může být dáno nejen poklesem krevního tlaku, ale zřejmě i pleiotropními účinky tohoto ACEI (15). Echokardiografie pacienta z naší kazuistiky ukázala hypertrofii levé komory (LVMi 65 g/m 2 ), dilataci levé síně a ejekční frakci 67 %. Pomocí antihypertenzní farmakoterapie je rovněž možné dosáhnout regrese hypertrofie levé komory. Metaanalyza 72 studii zahrnujicich 2 925 nemocnych se srovnatelnym sníenim TK ukázala, že inhibice systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), ale také vazodilatace navozená blokátory kalciových kanálů (BKK), vede v porovnání s β-blokátory (BB) k významnému snížení LVMi (16). Hypertenzí zprostředkované poškození orgánů (HMOD) zahrnuje u asymptomatických pacientů zvýšení tepenné tuhosti, hypertrofii levé komory, ale také poškození funkce ledvin (mikroalbuminurie, pokles eGFR) a retinopatii. Podle platných doporučení (17) je třeba farmakologicky ihned zasáh- nout při hodnotě krevního tlaku >160/110 mm Hg. Cílem je kompenzace TK do 3 měsíců. U pacientů s TK 140–159/90–99 mm Hg je doporučeno zahájit farmakoterapii v případě vysokého KV rizika a přítomnosti HMOD. Jak se staví pacient k doporučené léčbě? U vysoce rizikového 45letého pacienta z naší modelové kazuistiky, který má vysoký BMI, kouří, pravidelně konzumuje alkohol, má hyper- tenzi, hypercholesterolemii, metabolický syndrom, prokázanou zvý- šenou tuhost cév, hypertrofii levé komory a aterosklerózu karotických tepen, je zcela jistě indikována léčba hypertenze, léčba dyslipidemie, intervence zaměřená na zanechání kouření a na zvýšení pohybové aktivity. Adherence pacientů k preventivní KV léčbě bývá ale velmi nízká. Náš pacient opět slíbil, že přestane kouřit a že zhubne, nechal si předepsat ACEI a BKK, užívání statinu ale odmítl (protože se dočetl o jejich jedovatosti). Kouření se mu podařilo omezit, ale po 6 měsících se nedostavil pro obnovení preskripce antihypertenziv. V následujících letech se u něj objevil dnavý záchvat a byl mu předepsán allopurinol. Na další kontrolu se dostavil po 7 letech, ve věku 52 let po angio­ plastice pro akutní koronární syndrom. Pacient již měl dušnost třídy NYHA II–III. Pohybové aktivitě se stále nevěnoval a jeho BMI stouplo na 38 kg/m 2 . Přestal kouřit a pít alkohol a užíval antihypertenziva a allopuri- nol. TK měl 146/65 mm Hg, LDL-C 3,8 mmol/l, hladinu kyseliny močové 480 µmol/l, GGT 1,2 µkat/l a glykemii 7,3 mmol/l. Jedná se tedy již o pacienta v sekundární KV prevenci. Takto časný IM není vzácná příhoda. Podle českých dat z roku 2017 prodělá 50 % pacientů s IM první příhodu před 65. rokem a rovněž u velké části žen dojde k IM ještě v produktivní věku (Obr. 3). To je důvodem, proč česká populace tráví 15–20 let svého života v nemoci, se sníženou kvalitou života. I když mortalita na KV choroby klesá, ICHS je stále hlavní příčinou smrti české populace. Jak snížit mortalitu pacientů v sekundární KV prevenci? Po IM dochází v lidském organismu ke kompenzačním mecha- nismům, jako je vyplavení kmenových buněk z kostní dřeně. Ty se ukládají na místech poškození tepen v celé cirkulaci, kde mají silné prozánětlivé účinky a mohou vést k destabilizaci ateromových plátů (18). Pacienti po IM s aterosklerotickým onemocněním postihujícím i další tepny (karotické, tepny dolních končetin) nejsou ohroženi jen dalším IM, ale také CMP a ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) (19). Hlavní body „ Češi tráví průměrně velkou část života s KV onemocněním. „ Vzhledem k opatřením během pandemie covidu-19 je třeba se připravit na nárůst počtu pacientů se zvýšeným KV rizikem. „ Kompenzace hypertenze je na místě i u mladších pacientů, u nichž lze využít mnohaleté příznivé působení nízkého krevního tlaku (STK 120–140mm Hg) na zdraví cév. „ U mladších pacientů s dyslipidemií je třeba využít i dlouhodobého přínosu snížení hladiny LDL-C. „ Ultrasonografické zobrazení aterosklerotického plátu v a. carotis nebo zjištěnou zvýšenou tuhost cév dle PWV je možné využít k motivaci pacienta k léčbě. „ Ignorování primární KV prevence vede u jedinců s hypertenzí a dyslipidemií k poškození cílových orgánů a důsledkem je časný výskyt aterosklerotických příhod ještě v produktivním věku a značná část života strávená v nemoci. „ Cílem sekundární KV prevence je snížení rizika výskytu dalších aterosklerotických příhod důslednou kompenzací rizikových faktorů. „ Pro dosažení účinku léčby je rozhodující adherence. Pro její zvýšení je třeba volit léčbu s ohledem na lekove interakce, doplatek a nežádoucí účinky, a to v jednoduchém dávkovacím schématu s využitím fixních kombinací. „ Řešením, které nabízí zkrácení doby v nemoci, a tedy i zachování pracovní schopnosti a kvality života, je včasné zahájení preventivní KV léčby se současnou kompenzací všech rizikových faktorů. I malá příznivá změna, která působí dostatečně dlouho, znamená velké snížení KV rizika. Obr. 2. Snížení KV rizika při celoživotně nízké hodnotě STK anebo hladině LDL-C (3) Počet účastníků Počet příhod Rozdíl v LDL-C (mg/dl) Rozdíl v STK (mm Hg) Poměr šancí (95% CI) Nižší LDL-C a nižší STK 105 528 4 832 -13,9 -0,3 0,61 (0,59–0,64) Nižší LDL-C 109 027 5 784 -14,7 -0,1 0,73 (0,70–0,75) Nižší STK 111 097 6 515 1,6 -2,9 0,82 (0,80–0,85) Vyšší LDL-C i STK 113 300 7 849 Ve prospěch nižšího LDL-C, STK nebo obojího Ve prospěch vyššího LDL-C, STK nebo obojího Odhad poměru šancí (95% CI) 2 1 0,6 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 Obr. 3. Demografický profil pacientů hospitalizovaných v ČR pro akutní IM v roce 2017 (dle NRHZS rok 2017) Podíl mužů Podíl žen 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Věk 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Věk 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+ 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+ Muži Ženy Muži: Věk N (2017) 9 804 Průměr (SD) 66,0 (12,3) Medián (IQR) 66 (58; 74) Ženy: Věk N (2017) 5 208 Průměr (SD) 73,6 (12,2) Medián (IQR) 75 (66; 83) Pohlaví a věková struktura pacientů 65,3 % 34,7 %