Vnitřní lékařství 6/2021

STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence STŘÍPKY Z KONGRESŮ Aktuální témata kardiovaskulární prevence 376 | | 377 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Pacient po IM bude mít jistě předepsanou duální protidestičkovou léčbu, ACEI, statin a podle ejekční frakce také BB. Jde o nemocného, který je kromě dalších aterosklerotických příhod ohrožen rozvojem srdečního selhání a poruchami rytmu. Jeho komplexní léčba znamená nemalou zátěž pro zdravotní systém i jeho rozpočet. U pacienta z naší kazuistiky byla po úspěšné akutní léčbě IM echokardiograficky proká- zána porucha kinetiky srdeční stěny inferolaterálně. Řada léků s příznivým vlivem na odvrácení remodelace myo- kardu prokázala také snížení mortality. Patří mezi ně i perindopril, který u pacientů po nedávno prodělaném IM se zachovanou ejekční frakcí (> 40%) během 1 roku léčby ve studii PREAMI významně snížil celkovou mortalitu a odvrátil remodelaci myokardu (12). Prokázán byl také jeho synergický účinek s BB, kdy kombinace perindopril + BB v porovnání s perindoprilem + placebem významně snížila výskyt složeného sledovaného parametru zahrnujícího celkovou mortalitu, KV mortalitu, hospitalizace pro srdeční selhání a výskyt fatálního i nefatálního IM (21). Proč jsou doporučeny tak nízké cílové hladiny LDL cholesterolu? Intenzita snižování hladiny LDL-C vychází z KV rizika. U nízkého KV rizika je doporučená hodnota <3 mmol/l. Důležité je nezapomínat na potřebu snižování LDL cholesterolu již u mladších pacientů se středním KV rizikem (SCORE ≥ 1 a < 5 %), kde je cílová hodnota pod- le aktuálních doporučení < 2,6 mmol/l (22). A samozřejmě pacienti s vysokým (SCORE ≥ 5 a < 10 %) a s velmi vysokým KV rizikem (SCORE ≥ 10 %), kam spadají všichni nemocní v sekundární prevenci, nesmějí odcházet z ambulance bez agresivní hypolipidemické léčby. Cílové hodnoty LDL-C jsou u nich < 1,8 mmol/l, resp. < 1,4 mmol/l a snížení hladiny nejméně o 50 %. Pro pacienty s aterosklerotickým KV onemoc- něním a s druhou KV přhodou v prubehu 2 let pri soucasnem užvani maximální tolerované davky statinu a ezetimibu je doporucena cilova hladina LDL-C < 1,0 mmol/l. Moderní hypolipidemická léčba takové cílové hodnoty umožňuje a dosud nebyl zjištěn žádný nepříznivý dopad takto nízkých hladin LDL-C. Podle posledních poznatků je ale mnohem výhodnější začít méně agresivní hypolipidemickou léčbou již v nižším věku u pacientů se střed- ním KV rizikem, u nichž lze využít dlouhodobého příznivého působení nízkých hladin LDL-C. Jak zvýšit adherenci pacientů k léčbě Bohužel většina pacientů v sekundární KV prevenci nedosahuje cílových hodnot TK ani LDL-C. Podle dat z registru EUROASPIRE V z let 2016–2017 (23) nedosáhne 71 % pacientů léčených pro hypertenzi nebo dyslipidemii TK <130/80 a LDL-C <1,8 mmol/l. Pacient z naší kazuistiky tak může dospět v 59 letech do stavu ne- jen po IM, ale i po CMP s levostrannou hemiparézou, ztrátou pracovní schopnosti a výrazným snížením kvality života ještě v produktivním věku (Obr. 4). Nevyužití možnosti časné a dlouhodobé kompenzace KV rizikových faktorů tak u mnoha pacientů vede k nepříznivým výsledkům i při pozdějším dosažení cílových hodnot TK a LDL-C a zvyšuje počet let života strávených v nemoci. Studie, která hodnotila adherenci k léčbě statinů podle pokle- su hladiny LDL-C (24), ukázala největší snížení KV rizika u pacientů s agresivní hypolipidemickou terapií, ovšem adherence k přede- psané střední nebo nízké dávce statinů snížila KV riziko více než předepsaná vysoká dávka při non-adherenci. V ambulanci je možné vytipovat pacienty se zvýšeným rizikem non-adherence a upravit strategii léčby tak, aby se toto riziko minimalizovalo. Rizikové faktory non-adherence zahrnují: „ velice mlady vek ci vysoky vek, „ aktivni koureni, „ vysokotucnou stravu, „ nedostatek pohybu, „ nove nasazeny lek, „ nového pacienta, „ žadnou dalš lébu, „ přlis mnoho dalšch leku, „ neždouci úinky leku, „ financni naklady, „ medialni zpravy negativniho vyzneni o dane terapii. Především takovýmto pacientům by měl lékař vždy vysvetlit, co chceme podaváním léku docilit, a srozumitelnou formou mu sdělit, proč je třeba začít s farmakoterapií a úpravou životní stylu nyní a ne až poz- ději. Léky by měly být vhodně zvoleny s ohledem na lekove interakce, doplatek a případné nežádoucí účinky. Nutná je proto znalost interakci a neždoucich úinku a jejich vysvetleni pacientovi. Velkým přínosem z hlediska adherence je zjednoduseni zpusobu užvani leku, zejména co nejnižší počet užívaných tablet a co nejjednodušší schéma užívání. V tom mohou pomoci nove formy leku a fixní kombinace účinných látek v jedné tabletě. Závěr Máme k dispozici řadu prostředků, pomocí nichž jsme schopni snížit KV riziko pacientů, pokud je budeme využívat. V nejbližší době nás v důsledku opatření během pandemie covidu-19 pravděpodobně čeká „pandemie“ zvýšení KV rizika z důvodu zanedbání primární i sekun- dární prevence. Úkolem lékařů bude přesvědčit pacienty o přínosu preventivní KV léčby a zvolit farmakoterapii v jednoduchém dávkova- cím schématu s minimálním počtem předepsaných tablet. K edukaci pacienta lze využít i výsledky některých vyšetřovacích metod, jako je ultrasonografie karotických tepen znázorňující aterosklerotické pláty nebo vyšetření tuhosti tepen. V rámci edukace lze využít také cévní věk, kdy informace o stáří vlastních cév, které značně převyšuje jeho kalen- dářní věk, může být pro pacienta motivací k dodržování terapeutických opatření. Pacienty je třeba přesvědčit, že zodpovědnost za své zdraví mají ve vlastních rukou a že je třeba snažit se o zdravější životní styl a dodržování preventivní farmakoterapie. Změny mohou být relativně malé, pokud se uplatní včas, protože pak lze těžit z jejich dlouhodobého příznivého působení. I včas nasazená jednoduchá farmakoterapie hy- pertenze a dyslipidemie vede dlouhodobě k zachování cévního zdraví. Připravila MUDr. Zuzana Zafarová LITERATURA 1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and in- juries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Bur- den of Disease Study 2017. Lancet. 2018 Nov 10; 3 92(10159): 1789–1858. 2. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardio- vascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5; 387(10022): 957–967. 3. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pre- ssure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019 Oct 8; 322(14): 1381–1391. 4. BöhmM, Schumacher H, Teo KK et al. Achieved blood pressure and cardiovascular out- comes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet. 2017 Jun 3; 389(10085): 2226–2237. 5. Rawshani A, Rawshani A, Franzén et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Out- comes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018; 379(7): 633–644. 6. Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 7; 395(10226): 795–808. 7. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound. Cir- culation. 2001; 103(22): 2705–2710. 8. Ahmadi A, Narula J. Primary and Secondary Prevention, or Subclinical and Clinical Athe- rosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Apr;10(4):447–450. 9. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I et al. Statins, high-density lipoprotein cholesterol, and re- gression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2007 Feb 7;297(5):499–508. 10. Emberson J, Whincup P, Morris R et al. Evaluating the impact of population and hi- gh-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004 Mar; 25(6): 484–491. 11. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C et al. Aortic pulse wave velocity improves cardio- vascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observa- tional data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25; 63(7): 636–646. 12. Ong KT, Delerme S, Pannier B et al. investigators. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by short-term and long-term antihypertensive treatment: a me- ta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens. 2011 Jun; 29(6): 1034–1042. 13. Williams B, Lacy PS, Thom SM et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Diffe- rential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Cir- culation. 2006 Mar 7; 113(9): 1213–1225. 14. Upala S, Wirunsawanya K, Jaruvongvanich V, Sanguankeo A. Effects of statin therapy on arterial stiffness: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial. Int J Cardiol. 2017 Jan 15; 227: 338–341. 15. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR et al. EUROPA/PERSPECTIVE Investigators. Coronary calcium significantly affects quantitative analysis of coronary ultrasound: importance for atherosclerosis progression/regression studies. Coron Artery Dis. 2009 Sep; 20(6): 409–414. 16. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med. 2003 Jul; 115(1): 41–46. 17. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1; 39(33): 3021–3104. 18. Dutta P, Courties G, Wei Y et al. Myocardial infarction accelerates atherosclerosis. Na- ture. 2012 Jul 19; 487(7407): 325–329. 19. Gutierrez JA, Aday AW, Patel MR, Jones WS. Polyvascular Disease: Reappraisal of the Current Clinical Landscape. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Dec; 12(12): e007385. 20. Ferrari R. Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction In- vestigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med. 2006 Mar 27; 166(6): 659–666. 21. Bertrand ME, Ferrari R, Remme WJ et al. Perindopril and β-blocker for the prevention of cardiac events and mortality in stable coronary artery disease patients: A EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EURO- PA) subanalysis. Am Heart J. 2015 Dec; 170(6): 1092–1098. 22. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardio- vascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1; 41(1): 111–188. 23. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D et al. EUROASPIRE Investigators*. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Re- sults from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019 May; 26(8): 824–835. 24. Khunti K, Danese MD, Kutikova L et al. Association of a Combined Measure of Adheren- ce and Treatment Intensity With Cardiovascular Outcomes in Patients With Atherosclerosis or Other Cardiovascular Risk Factors Treated With Statins and/or Ezetimibe. JAMA Netw Open. 2018 Dec 7; 1(8): e185554. Obr. 4. Non-adherentní pacient s časně a dlouhodobě zvýšeným KV rizikem