Vnitřní lékařství 6/2021

KAZUISTIKY Šokový stav a další komplikace po uštknutí jedovatým hadem | E13 / Vnitř Lék 2021; 67(e6): e13–e16 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Šokový stav a další komplikace po uštknutí jedovatým hadem Lenka Foltýnová Caisová, Vladimíra Caisová Interní oddělení, Nemocnice Strakonice, a. s. V kazuistice je prezentován případ 66leté ženy se šokovým stavem, těžkými celkovými a závažnými lokálními příznaky po uštknutí hadem do levé dolní končetiny. Druh útočícího hada nebyl jasně specifikován, nebyl zcela jasně spatřen, ale pravděpodobně se jednalo o zmiji obecnou, hada z čeledi zmijovitých, který se běžně vyskytuje v našich zeměpisných šířkách. Z důvodu nejasného původce uštknutí nebylo přistoupeno k podání specifického antiséra a léčba probíhala symptomaticky. Klíčová slova: antisérum, hadí jed, terapie, uštknutí hadem. Schock and other complications after being bitten by a poisonous snake The case report presents the case od 66-year-old woman with schock, severe general and grave local symptoms after a snake bite into the left limb. The species of attacking snake was not clearly specific, it should not have been clearly seen, but it was propably a common viper, a snake of viper family, which commonly occurs in our latitude. Due to the unclear origin of the bite, no specific antiserum and symptomatic treatment were given. Key words: antiserum, snake venom, therapy, snake bite. Zmije obecná Incidence uštknutí zmijí obecnou se v České republice pohybuje v řádu desítek případů ročně. Každé kousnutí zmijí obecnou však ne- znamená intoxikaci. Ve více než 50 % případů se jedná spíše o izolované lokální reakce (1, 2, 3, 5). Jed zmije obecné obsahuje složky převážně enzymatické povahy s převahou cirkulačních toxinů s vazodilatačním účinkem a hemoragi- nů destruujících cévní stěnu a zvyšujících permeabilitu kapilár. Složky ovlivňující hemokoagulaci a látky cytotoxické obsahuje v minimálním množství, uplatní se tak většinou pouze lokálně. Z široké palety ha- dích toxinů neobsahuje jed zmije obecné paralyzující postsynaptické neurotoxiny, kardiotoxiny, mykotoxiny a látky nekrotizující. Slabé pre- synaptické neurotoxiny ovlivňující vegetativní aparát a inervaci svalů obličeje se vzácně vyskytují u některých poddruhů. Konkrétní složení jedu může být u některých poddruhů, vnitrodruhově, ale i v rámci ontogenetického vývoje hada, s jistou variabilitou (1, 3, 6, 10, 11). Na Univerzitě v Padově byl proveden rozbor jedu zmije obecné a zmije skvrnité ( Vipera aspis ). Oba vzorky obsahovaly enzymaticky aktivní A2 fosfolipázu, ale pouze u zmije skvrnité byla tato fosfolipáza neurotoxická (7). Množství sušiny jedu dospělé zmije obecné nepřesahuje 15 mg, což je asi 60 % odhadované letální dávky pro dospělého člověka. To však neplatí pro dítě (1, 3, 6). Po plném zákusu čelisti zmije obecné se objeví dvě drobné větši- nou bolestivé ranky, nedokonalý zákus může mít pouze jednu ranku nebo škrábnutí. Známkou alespoň minimální aplikace jedu bývá lokální otok, někdy s centrálním vyblednutím, později progredující, případně hemoragický a doprovázený zduřením regionálních lymfatických uzlin, dosahuje maxima obvykle do 48 hodin. Ve výjimečných případech, spíše u dětí, může být velikost otoku extrémní a může přestoupit z končetiny přes lymfatický systém na trup, i na protilehlou polovinu těla. Ojediněle se mohou objevit infekční komplikace, flegmonózní postižení v místě vkusu a okolí. Ústup nekomplikovaných změn lze očekávat nejdříve za 3–4 dny po uštknutí, při významnějších postiženích za 1–2 týdny, lokálně zvýšená bolestivost přetrvává až měsíce (1, 2, 3, 6, 7). Prvními příznaky systémové reakce bývají gastrointestinální problé- my (nauzea, zvracení, abdominální bolesti charakteru koliky, průjem, vzácně inkontinence), objevuje se pocení, zvýšená teplota a žízeň. Tyto symptomy ukazují střední až závažnější míru intoxikace a mo- hou přetrvávat až 48 hod. (1, 2, 3, 6). Vzácněji se objeví anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce, které se projevují angioneurotickým edé- KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Lenka Foltýnová Caisová, lenka.caisova@seznam.cz Interní oddělení, Nemocnice Strakonice, a. s., Radomyšlská 336, 386 29 Strakonice Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(e6): e13–e16 Článek přijat redakcí: 26. 4. 2021 Článek přijat po recenzích k publikaci: 25. 8. 2021