Vnitřní lékařství 6/2021

KAZUISTIKY Šokový stav a další komplikace po uštknutí jedovatým hadem E14 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e6): e13–e16 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz mem s maximem v oblasti obličeje, případně dechovými obtížemi s bronchospastickou složkou. Klasickým a nebezpečným projevem závažnější intoxikace je pokles systémového tlaku, cirkulační kolaps až šok doprovázený tachykardií, studeným potem, bledostí, případně až alterací vědomí. Incidence oběhových změn je uváděna v rozmezí 20–40 % intoxikovaných. Jed zmije obecné obsahuje komplex enzymaticky aktivních protei- nů a má především účinky cytotoxické a hemotoxické. Narušuje výstelky endoteliálních buněk, může způsobit rabdomyolýzu a vést k selhání jater a ledvin. Byly popsány i srdeční účinky, jako je kardiotoxicita, změny ST segmentu, infarkt myokardu a AV blokáda I. stupně (8). K zobecnění tíže celkové intoxikace jedem zmije obecné bývá používáno klasifikační Reiderovo schéma (Tab. 1) (1, 6). Kazuistika Žena, 66 let (153 cm, 55 kg), bez chronického onemocnění a bez alergií, nekuřačka, byla přijata na jednotku intenzivní péče v šoko- vém stavu pravděpodobně po uštknutí hadem. V den přijetí kolem 16:30 hod. byla nemocná se svým přítelem na procházce a při chůzi ve vysoké trávě byla uštknuta hadem do malíku levé dolní končetiny (LDK). Partnerem byla odnesena k silnici, kde následně zkolabovala. Výzva na Záchrannou zdravotnickou službu (ZZS) byla přijata v 16:51 hod., posádka byla na místě v 17:01 hod. Při příjezdu ZZS byla nemocná při vědomí, silně rozrušená, opocená, stěžovala si na bolesti břicha a pocity na zvracení, dýchání bylo neporušené, bez bronchospastického nálezu, srdeční akce byla pravidelná, tepová frekvence (TF) 80/min., krevní tlak (TK) byl měřen 70/50 mmHg, na malíku LDK byla drobná ranka a hematom. Pacientka byla na místě komplexně zajištěna pro rozvíjející se šokový stav (Solu-medrol, Adrenalin, Noradranlin, infuzní roztoky, kyslíková terapie) a byla transportována do nejbližšího zdravotnického zařízení. Během transportu došlo k opakovanému zvracení bez příměsi krve, stěžovala si na křečovité bolesti břicha, TK byl již stabilní kolem 110/80mmHg, saturace kyslíkem 98 %, TF 80/min. Lokálně narůstal otok LDK. V 18:01 hod. byla přivezena do zdravotnického zařízení a předána do péče zdravotnického týmu jednotky intenzivní péče. Při přijetí měla pocity na omdlení, udávala tlakové bolesti břicha, nu- cení na stolici a močení, stěžovala si na bolest v LDK. Byla somnolentní, anxiozní, opocená, opakovaně zvracela, břicho bylo měkké, palpačně difuzně citlivé, na LDK v oblasti malíku byla dvě tečkovitá poranění po kousnutí, v okolí nártu narůstal otok a tvořil se hematom. Ostatní klinický nález byl bez patologie. Laboratorně byla pozoruhodná pouze leukocytóza (17,0 × 10 9 /l) a výrazná trombocytopenie (7 × 10 9 /l, MPV 11,9 fl, PDW 15,7). EKG zá- znam byl se sinusovým rytmem 96/min., PQ 0,14 s, minimální ST deprese v I, aVL, dále nespecifické změny. Echokardiograficky byla popsána nezvětšená levá komora s dobrou systolickou funkcí, ejekční frakce cca 70 %, stopová aortální regurgitace, nevýznamná mitrální regurgi- tace. RTG snímek hrudníku byl bez infiltrativních či ložiskových změn plicního parenchymu, srdce nezvětšené, normálně konfigurované, hily a mediastinum nerozšířené, bránice hladká, brániční úhly volné, stav po zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) cestou vena jugularis vpravo. Pacientka byla primárně léčena pro oběhovou nestabilitu v dů- sledku cirkulačního šoku s nutností inotropní podpory (Noradrenalin), protialergickou léčbou (Dithiaden, Solu-medrol) a dalšími podpůrnými léky (Calcium gluconas, Novalgin, Controloc). Druhý den hospitalizace došlo k výrazné progresi edému a hematomu LDK, šestý den dosahoval až na stěnu břišní. Tím došlo k těžké anemizaci pacientky, hemoglobin (Hb) poklesl na hodnoty 66 g/l a byla nutnost opakovaného podávání krevních převodů, celkem jich bylo podáno pět. Nadále trval pokles krevních destiček, koagulační parametry zůstávaly v normě. Byla doplněna sonografie žil LDK s nálezemperivazálního edému vena safena magna za odstupem vena femoralis, hluboký žilní systém ve vyšetřovaném úseku byl volně průchodný, bez známek trombózy. V dalším průběhu hospitalizace se klinický stav pacientky na za- vedené léčbě zlepšoval. Laboratorně se Hb stabilizoval na hodnotách 80 g/l, hodnoty trombocytů se zcela znormalizovaly. Došlo k regresi otoku a hematomu LDK, hybnost a čití byly v normě. Jedenáctý den hospitalizace byla pacientka schopna samostatné chůze v chodítku. Nemocná byla propuštěna do péče praktického lékaře po třinácti dnech pobytu na nemocničním lůžku. Další kontrola cestou interní ambulance neproběhla. Nemocná nevyhledala po propuštění specia- lizovanou léčbu pro rozvoj pozdních komplikací. Kontrolní laboratorní testy provedené již cestou praktického lékaře byly zcela v normě. Diskuze Uštknutí zmijí obecnou neznamená většinou pro dospělého člo- věka závažné ohrožení, přesto je nutno k intoxikaci přistupovat s plnou vážností. U dětí a při rozvoji těžké anafylaxe je tento přístup naprostou samozřejmostí. Při intoxikaci je nejdůležitější zachovat klid a zpomalit veškerou fyzickou aktivitu. Dále je důležité končetinu imobilizovat a přivolat zdra- votnickou pomoc s transportemdo zdravotnického zařízení. Z postižené končetiny je nutné odstranit prstýnky nebo jiné věci, aby se zabránilo zaškrcení končetiny při rozvoji otoku. Poraněná končetina by měla být imobilizována a udržována pod úrovní srdce, aby se zabránilo absorpci jedu a systémovému šíření (9). Rozřezávání rány, její vyplachování, vypalování, vysávání, ledování, stejně jako použití škrtidel je škodlivé a nedoporučuje se (1, 2, 3, 6, 9). V časné fázi terapie je vhodné podání kortikosteroidů v dávce 2–4mg/kg tělesné hmotnosti, a to hydrokortizonu nebo tomu odpo- Tab. 1. Klasifikační Reidovo schéma – zobecnění tíže celkové intoxikace jedem. Upraveno podle (1, 6) Tíže celkové intoxikace jedem Projevy A Minimální nebo žádná reakce Lokálně otok, celkově bez reakce nebo pouze z leknutí. B Lehká reakce Větší otok s nebo bez gastrointestinálních obtíží, ale bez dalších systémových postižení. C Střední reakce Rozsáhlý otok. Šok trvající méně než 2 hodiny. Další známky mírného systémového postižení. D Těžká reakce Šok trvající déle než 2 hodiny nebo opakující se šokové stavy. Další známky těžkého systémového postižení. E Fatální reakce