Vnitřní lékařství 6/2021

KAZUISTIKY Šokový stav a další komplikace po uštknutí jedovatým hadem | E15 / Vnitř Lék 2021; 67(e6): e13–e16 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vídající dávky metylprednisolonu, i.v. nebo i.m., k oslabení případné anafylaktické reakce. Lékař musí sledovat respirační frekvenci, krevní tlak, srdeční frekvenci, funkci ledvin, rovnováhu a stav srážlivosti krve (9). Rozvoj těžké alergické reakce nebo anafylaktického šoku se řeší podle obecných zásad adrenalinem, kortikoidy, doplněním cirkulujícího obje- mu, případně zajištěním dýchacích cest s umělou plicní ventilací (1, 6). Transport pacienta je prováděn do nejbližšího zdravotnického zařízení. Terapie vlastní intoxikace zmijím jedem je v zásadě dvojího typu, symptomatická, léčí vzniklé komplikace klasickými postupy, a speci- fická imunoterapie, snaží se odstranit příčinu intoxikace, neutralizovat složky jedu (6). Zahájení specifické imunoterapie by mělo být ve všech případech, kde došlo k rozvoji celkových příznaků intoxikace, u dětí při přítomnosti závažných příznaků lokálních (5). Při rozhodování o podání antiséra mohou pomoci Reidovo kritérium pro podání antiséra (Tab. 2), případně přísnější tzv. Stokholmská kritéria (Tab. 3). Vydání antiséra podléhá kon- zultaci a schválení Toxikologického centra Kliniky anesteziologie, resus- citace a intenzivní medicíny Všeobecné fakultní nemocnice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (1, 4, 5). Léčba antisérem může být však v některých případech kontraproduktivní. Běžně dostupné antisérum Antitoxinum Vipericum je vyrobené na bázi koňského séra a jeho aplikace může vyvolat těžké alergické reakce. Další použitelné sérum, nealergizující ovčí sérum ViperaTAb, je vyrobené na bázi čištěného Fab fragmentu protilátek ovčího séra. Antisérum dostupné v České republice VIPERATAB je dostupné v Toxikologickém informačním středisku Kliniky nemocí z povolání 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze nebo Kliniky pracovního lékařství Fakultní nemocnice Olomouc (Tab. 4) (12, 13). Antisérum se podává pomalou, asi 30minutovou intravenózní infuzí naředěnou do 500 ml roztoku, dle klinického stavu pacienta lze podání antiséra opakovat. U dětí se dávka neredukuje. Před podáním se pacient premedikuje kortikosteroidy a antihistaminikem, při výskytu alergické reakce se podání přerušuje (1, 4, 6). Antibiotika se podávají pouze v případě bakteriálně podmíněného zánětu. Součástí léčby je kontrola nebo zajištění antitetanické prevence. Laboratorní obraz případně přetrvávající protrombotické aktivity je vhodné zajistit do normalizace miniheparinizací. Do domácího ošetření může být pacient propuštěn po odeznění celkových příznaků a stabi- lizaci těžších lokálních změn (1, 4, 6). Ve více než 50 % případů bývá průběh uštknutí zmijí obecnou nekomplikovaný. V uvedené kazuistice byl prezentován případ pacientky, která byla hospitalizována s těžkými celkovými příznaky projevujícími se vazomo- torickým kolapsem a poklesem systémového tlaku s alterací vědomí i rozsáhlými příznaky lokálními po intoxikaci hadím jedem. Jed zmije obecné obsahuje především cirkulační toxiny a hemoraginy. Účinek Tab. 4. V Evropě dostupná antiséra; upraveno podle (4, 6, 12, 13) Antitoxinum vipericum Biomed, Polsko Dovoz do ČR Koňské antisérum proti jedu zmije obecné V. berus European viper venom antiserum Isntitut of Immunology, Chorvatsko Dostupné ve většině evropských toxikologických centrech Koňské antisérum proti jedům evropských zmijí Vipera: růžkaté V. ammodytes , skvrnité V. aspis , obecné V. berus , stepní V. ursini , turecké V. xanthina . Viperfav Aventis Pasteur, Francie Výroba omezena nebo zastavena, dostupné v několika evropských toxikologických centrech Koňské antisérum proti jedům evropských zmijí Vipera: růžkaté V. ammodytes , skvrnité V. aspis , obecné V. berus . Ipser europe Pasteur Merieux, Francie Výroba zastavena. Zbylá antiséra dostupná v několika evropských toxikologických centrech Koňské antisérum proti jedům evropských zmijí Vipera: růžkaté V. ammodytes , skvrnité V. aspis , obecné V. berus. Viperatab Protherics,UK Dostupné v některých evropských toxikologických centrech, dovoz do ČR Ovčí antisérum na bazi Fab proti jedům evropských zmijí Vipera: růžkaté V. ammodytes , skvrnité V. aspis , obecné V. berus Tab. 5. Klinická kritéria diagnostiky anafylaxe; upraveno podle (14, 15, 16) Anafylaxe je vysoce pravděpodobná, pokud je splněno jedno ze 3 kritérií: 1. Akutní vznik symptomů (v průběhu minut až několik hodin) s postižením kůže a/nebo sliznic (např. generalizovaná kopřivka, svědění nebo zarudnutí, otok rtů, jazyka, uvuly) + alespoň jeden z následujících příznaků: A) náhlé respirační symptomy (např. dušnost, sípání, kašel, stridor, hypoxemie) B) náhlý pokles krevního tlaku nebo s tím spojené příznaky (např. kolaps, inkontinence) nebo 2. Dva nebo více následujících příznaků, které se objevily náhle (minuty až několik hodin) po expozici pacienta pravděpodobnému alergenu: A) náhlé kožní nebo slizniční projevy (např. generalizovaná kopřivka, svědění nebo zarudnutí, otok rtů, jazyka, uvuly) B) náhlé respirační symptomy (např. dušnost, sípání, kašel, stridor, hypoxemie) C) náhlý pokles krevního tlaku nebo s tím spojené příznaky (např. kolaps, inkontinence) D) perzistující gastrointestinální projevy (např. křeče a/nebo bolest v břiše, zvracení) nebo 3. Náhlý pokles krevního tlaku po kontaktu pacienta s jeho známým alergenem (minuty až několik hodin): A) u kojenců a dětí pokles systolického tlaku o více než 30 % normy (nízký systolický tlak u kojenců do 1 roku: <70 mm Hg, u dětí 1–10 let nižší než 70 + 2 × věk, u dětí 11–17 let pod 90 mm Hg) B) u dospělých systolický tlak pod 90 mm Hg nebo jeho pokles o nejméně 30 % obvyklé hodnoty Tab. 2. Reidova kritéria pro podání antiséra – nález jednoho ze symptomů; upraveno podle (1, 6) Přetrvávající nebo opakovaná hypotenze Leukocytóza vyšší než 20 × 10 9 /l Acidóza EKG změny Zvýšená hodnota sérové CK Extenzivní otok Tab. 3. Stokholmská kritéria pro podání antiséra; upraveno podle (1, 6) Hypotenze a oběhový šok Protrahovaná těžká gastrointestinální symptomatologie Otoky sliznic s nebezpečím bronchiální obstrukce Rychlé rozšíření otoku na celé končetiny a trup Neurologická symptomatologie s depresí CNS, periferními a ventrálními parézami V hraničních případech při nedostatku klinických známek: leukocytóza více než 15–20 × 10 9 /l, metabolická acidóza, hemolýza, EKG změny, poruchy hemokoagulace