Vnitřní lékařství 7/2021

HLAVNÍ TÉMA Cesty ke správnému rozhodování ve všeobecné interně, nefrologii a revmatologii | 393 / Vnitř Lék 2021; 67(7): 390–393 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz syndromu kaudy. Pak se zobrazovací metody samozřejmě uplatní jako vyšetření nutné před zákrokem. Již dříve zmiňovanou axiální spondylartritidu zvažujeme jako příčinu bolestí v zádech u bolesti zánětlivého charakteru, trvající více než 3 mě‑ síce, pacientů mladších než 45 let, a hlavně s přidruženými periferními a extraartikulárními projevy, s pozitivní rodinnou anamnézou. Velká většina bolestivých syndromů „low back pain“ tedy nemá vážnou příčinou, takové postižení lze léčit konzervativně. Zobrazovací metody u těchto nemocných mohou přinést víc škody než užitku, vhodnější je edukace, uklidnění, rehabilitace, cvičení, léčba bolesti. III. Dalším oborem, který bude uveden jako příklad doporučení CHW, je nefrologie. 1. Základním pozitivním doporučením pro vyšetřování nemocných s chronickým onemocněním ledvin je účelné a cílené zhodnocení laboratorních nálezů a včasné předání pacienta do péče odborníka. Vede nás k tomu, abychom při pravidelných kontrolách hodnotili vždy kromě renální funkce, eGFR (CKD‑EPI) i proteinurii, poměr albumin/ kreatinin k posouzení stavu nemocného a aktuálního rizika. Dle KDIGO (Guidelines Kidney Disease Improving Global Outcomes) zásad má být pacient vyšetřen nefrologem při nekontrolované hypertenzi, při rych‑ lém poklesu renální funkce a morfologických změnách na ledvinách, hematurii od stadia CKD (Chronic kidney disease) G3a, nekomplikovaní od stadia 3b. Je kladen důraz na vyšetření poměru albumin/kreatinin z ranního vzorku moči jako na optimální metodu, zachycující albuminurii s vysokou výpovědní hodnotou. Jde také o jedno ze základních vyšet‑ ření u všech diabetiků. Kromě stanovení míry rizika vede zhodnocení tohoto ukazatele k zavedení správné nefroprotektivní léčby, včasnému nasazení RAS (renin angiotenzinový systém) blokujících léků, k přísněj‑ ším cílům terapie hypertenze. Správné posouzení pacienta dle glomeru‑ lární filtrace a albuminurie nás orientuje přímo o jeho kardiovaskulárním riziku. U pacientů v CKD stadiu G3B je žádoucí stanovit fosfát v séru, hladinu parathormonu a 25-OH D3 vit. a dospět k včasnému nasazení vhodné léčby (Renagel, Mimpara, Zemplar, Rocaltrol). 2. S klesající funkcí ledvin je také třeba stále znovu revidovat účel‑ nou farmakoterapii, vyhnout se nesteroidním antirevmatikům včetně inhibitorů cyklooxygenázy 2. Neměli bychom neúčelně podávat erytropoetin (ESAs) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin s hladinou hemoglobinu nad 100 g/l. V rámci účelného vyšetřování se vyvarujeme zbytečných nákladů také tehdy, když nebudeme usilovat o angioplastiku aterosklerotického zúžení renální tepny u nemocných s dobře kontrolovanou hypertenzí. Studie Coral (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) a Astral ((The Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) dokládají, že tento postup nevede ke zlepšení prognózy pacienta. Invazivní zásah má smysl tehdy, když krevní tlak není kontrolován ani při dodržení zásad léčby rezistentní hypertenze, v případu rychlého poklesu renálních funkcí a při vzniku plicního edému při převodnění. 3. Za zmínku stojí i negativní doporučení pro akutní renální se‑ lhání: Neužívat neadekvátní množství tekutin s kličkovými diuretiky k „propláchnutí ledvin“ s cílem „zlepšení“ renální funkce. U akutního selhání ledvin podle AKIN (Acute Kidney Injury Network) stadia 1 a 2 se můžeme pokusit o furosemidový „stress test“, při negativním výsledky ale dále s podáváním vyšších dávek kličkového diuretika nepokračovat. 4. Dalším „negativním“ doporučením je: Neléčit antibiotiky asymptomatickou bakteriurii. S několika málo výjimkami nejde o cho‑ robný proces, antibiotika nezabrání případné progresi do symptoma‑ tického onemocnění a vedou k řadě vedlejších účinků. Zmíněnými výjimkami je bakteriurie v graviditě a po urologických vyšetřeních s poraněním sliznice močových cest. Maximálně opatrní musíme být jistě u diabetiků. U těch raději opakovaně moč na kultivaci pošleme a případnou antibiotickou léčbu volíme dle bakteriologického nálezu. Důsledným dodržením tohoto pravidla můžeme přispět ke snížení rizika vzniku antibiotické rezistence. Podobně jsou strukturována doporučení v dalších i neinterních oborech. Kromě zásady Less is More uvedla německá internistická společnost i již výše zmíněná pozitivní doporučení s cílem využít ušetřené prostředky na správném místě. K rozšíření povědomí o CHW sloučí dnes internetové aplikace, kte‑ ré jsou snadno ke stáhnutí pro iPhony i zařízení Android. Zjednodušují a urychlují přístup v každodenní praxi. LITERATURA 1. https://www.choosingwisely.org/getting‑started/lists/ 2. https://www.choosingwisely.org.au/recommendations 3. https://choosingwiselycanada.org/ 4. https://www.aafp.org/family‑physician/patient‑care/clinical‑recommendations/choosing­ ‑wisely.html 5. https://www.klug‑entscheiden.com/fileadmin/user_upload/2021_Sammelband_Klug_ entscheiden_Web_final. 6. DataBrief: findings from a national survey of physicians. Available at: http://www.choosin‑ gwisely.org/wp‑content/uploads/2017/09/2017- Research‑Report‑Topline‑Resutls.pdf. Acce‑ ssed October 26, 2018. 7. Morden NE, Colla CH, Sequist TD, Rosenthal MB. Choosing wisely −the politics and econo‑ mics of labeling low‑value services. N Engl J Med. 2014; 370(7): 589–592. 7. Admon AJ, Gupta A, Williams M et al. Appraising the evidence supporting Choosing Wisely recommendations. J Hosp Med. 2018; 13 (10): 688–691. 9. Sipilä, R., Mäkelä, M. & Komulainen, J. Highlighting the need for de‑implementation – Choo‑ sing Wisely recommendations based on clinical practice guidelines. BMC Health Serv Res 19, 638 (2019). https://doi.org/10.1186/s12913-019-4460-z 10. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, Streiner DL, Bronskill SE, Kopp A et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch InternMed 2005;165:808-13. https://doi.org/10.1001/archinte.165. 7. 808 11. https://www.amboss.com/de/wissen/DGIM_-_Klug_entscheiden_in_der_Inneren_Medizin 12. Yazdany J, Schmajuk G, RobbinsM, DaikhD, Beall A, Yelin E, Barton J, Carlson A, Margaretten M, Zell J, Gensler LS, Kelly V, Saag K, King C; American College of Rheumatology Core Member‑ shipGroup. Choosingwisely: theAmericanCollege of Rheumatology’s Top 5 list of things phys‑ icians and patients should question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar; 65(3): 329–39. doi: 10.1002/acr.21930. PMID: 23436818; PMCID: PMC4106486. 13. Choosing Wisely: The Canadian Rheumatology Association’s List of 5 Items Physicians and Patients Should Question 14. Shirley L. Chow, J. Carter Thorne, Mary J. Bell, Robert Ferrari, Zarnaz Bagheri, Tristan Boyd, Ann Marie Colwill, Michelle Jung, Damian Frackowiak, Glen S. Hazlewood, Bindee Kuriya and Peter Tugwell on behalf of the Canadian Rheumatology Association ChoosingWisely Commi‑ ttee The Journal of Rheumatology February 2015, jrheum.141140; DOI: https://doi.org/10.3899/ jrheum.141140 15. https://www.choosingwisely.org/societies/american‑society‑of‑nephrology/