Vnitřní lékařství 7/2021

HLAVNÍ TÉMA Metabolické a endokrinní choroby – je náš přístup vždy racionální? | 401 / Vnitř Lék 2021; 67(7): 399–403 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz jako strategii chronické léčby diabetiků v zařízeních s ošetřovatelskou péčí. Jedná se o reaktivní způsob léčby hyperglykemie (v okamžiku, kdy se objeví ), spíše než způsob, jak jí předejít. Použití této strategie je spojeno s nutností častější monitorace glykemie a častěji podá‑ vaného inzulinu, zvyšuje dyskomfort pacienta a zvyšuje náklady. Logickým rizikem je obvykle vysoká glykemická variabilita a také vyšší riziko hypoglykemií (typicky při nekonstantním perorálním příjmu) (20). Vyšetřování lipidogramu, léčba statiny V oblasti hyperlipidemií doporučují Americká společnost klinické patologie (25), aby v rámci skríningových testů kardiovaskulárních onemocnění nebyly indikovány extendované lipidogramy (stanovení malých denzních LDL částic, stanovení apoproteinů apod.). Standardní lipidový profil zahrnuje hladinu celkového, LDL a HDL cholesterolu a triglyceridů a je zcela dostačující v rámci skríningu kardiovaskulárních rizikových faktorů. Specifické testy, jak bylo zmíněno výše, jsou doplňko‑ vým nástrojem specializovaných ambulancí a měly by být rezervovány pro vysoce rizikové pacienty. Podle recentních doporučení ESC/EHS na prevenci kardiovas‑ kulárních onemocnění (26) se léčba statiny doporučuje v primární prevenci u zjevně zdravých osob k redukci rizika ischemického cév‑ ního onemocnění, budou‑li z této léčby pravděpodobně profitovat. Jedná se o osoby s LDL cholesterolem nad 4,9 mmol/l, osoby ve věku pod 50 let s 10letým rizikem ischemického cévního onemoc‑ nění nad 7,5 % dle SCORE-2OP (ve věkové kategorii 50–69 let jsou za osoby s takto vysokým rizikem, u kterých je léčba indikována, považovány osoby s rizikem ≥ 10 %, v kategorii nad 70 let pak s ri‑ zikem ≥ 15 %). Racionální strategií tedy určitě není indikovat léčbu statiny u mladých osob bez jiných rizikových faktorů jen s mírnou hypercholesterolemií. Americká společnost postakutní a chronické péče (AMDA, 27) důrazně nedoporučuje rutinní předepisování statinů (či jiné hy‑ polipidemické medikace) u pacientů s omezenou délkou života. Hypercholesterolemie je jedním z klíčových rizikových faktorů kar‑ diovaskulární morbidity a mortality. Nicméně studie v populaci starší 70 let ukázaly, že starší pacienti v nejnižším pásmu hladiny cholesterolu mají nejvyšší mortalitu (po adjustaci na další rizikové faktory), v tomto případě je jistě hypocholesterolemie marker cel‑ kově těžkého stavu. U pacientů velmi vysokého věku nad 85 let, není benefit léčby statiny prokázaný (většina studijní populace z provedených studií byla významně mladší ) a potenciální rizika léčby statinem (kogni‑ tivní poškození, pády, neuropatie, myopatie apod.) mohou narůs‑ tat (28–30). Recentní ESC/EHS guidelines doporučují přistupovat v otázce léčby statiny ke starším pacientům (v těchto doporučeních jsou za starší označeni pacienti nad 70 let věku) s aterosklerotickým ischemickým onemocněním obdobně jako k mladším pacientům. Zahájení léčby statiny v primární prevenci starších osob by mělo být zváženo v případě vysokého rizika. Pokud je léčba statinem zahájena, je třeba začít nízkou dávkou zvláště v případě přítomného renálního poškození či potenciálních lékových interakcí (26). Vyšetřování hladiny vitaminu D Celopopulační skríning hypovitaminózy D se nedoporučuje (25). Vzhledem k výsledkům prevalenčních studií je zjevné, že v oblastech naší zeměpisné šířky má zvláště v zimních měsících deficit naprostá většina populace. Pro většinu jinak zdravých osob stačí pro dopl‑ nění zásob expozice slunci v létě a substituce vitamínem D (volně prodejnými preparáty) v průběhu zimních měsíců. Laboratorní tes‑ tování doporučuje Americká společnost klinické patologie pouze u rizikových osob (s chronickým onemocněním ledvin, malabsorpcí, u obézních apod.), u nichž mohou výsledky ovlivnit léčbu (agresivnější dávkování v rámci substituce). Také Endokrinologická společnost doporučuje skríning pouze u rizikových pacientů (3). Pro skríning by se měla volit hladina 25-OH vitaminu D (25OHD), nikoli aktivního metabolitu 1,25-OHD, jehož poločas je krátkodobý a nereflektuje stav zásobení organizmu vitaminem D. Naopak je primárně regulovaný parathormonem. Při deficitu vitamínu D mechanizmem relativní/ absolutní hypokalcemie, následného zvýšení PTH (parathormonu) jsou hladiny 1,25OHD naopak zvýšené. Stanovení aktivního metabolitu 1,25OHD je rezervováno pouze pro diferenciální diagnostiku pacientů s hyperkalcémií (hyperkalcemie s nízkým PTH např. při sarkoidóze či jiných graulomatózách), v indikovaných případech (z indikace specialisty) pak u pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (31–33). Laboratorní vyšetření funkce štítné žlázy Americká společnost klinické patologie nedoporučuje rutinní roční skríning TSH/tyreostimulační hormon (25) v rámci preventivních prohlídek u asymptomatických osob bez ohledu na věk (34). Endokrinologická společnost (3) zásadně nedoporučuje stanove‑ ní celkového či volného trijodthyroninu (T3) k posouzení efektivity substituce levothyroxinem (T4) u pacientů s hypotyreózou. T4 je kon‑ vertován na T3 pomocí dejodáz prakticky ve všech tkáních, hladina intracelulárního T3 reguluje sekreci TSH) a je zodpovědná za vlastní působení tyoirdáních hormonů. Nicméně sérová hladina T3 není spolehlivým indikátorem intracelulární koncentrace T3. K monitoraci efektu substituce zcela postačuje stanovení TSH. Určitou výjimku mohou představovat pacienti na kombinované substituci T4 a T3, kde obvykle volný T3 k monitoraci efektu léčby používáme, ač chybí jasná data prokazující korelaci mezi hladinou T3 a klinickou odpovědí (35). Americká společnost klinické patologie (25) doporučuje neordi‑ novat v rámci skríningu funkční tyreopatie celou baterii testů (celkové a volné hormony, autoprotilátky), pro skríning je zcela dostatečné stanovení hladiny TSH. Normální TSH prakticky vylučuje periferní po‑ ruchu funkce štítné žlázy (jeho výpovědní hodnota je nízká u pacientů s centrálními formami, u kterých se bez stanovení volných hormonů fT3 a fT4 neobejdeme). Při nálezu hraničního TSH se doporučuje kontrola s odstupem měsíce (s výjimkou těhotných), protože TSH může být ovlivněno i netyroidálními stavy. Při přetrvávající hodnotě mimo doporučené meze pak dovyšetření (36). Kanadská společnost endokrinologie a metabolismu (4) důrazně nedoporučuje rutinní vyšetřování anti‑TPO protilátek (protilátky proti ty‑ roidální peroxidáze). Jejich pozitivita v „normální“ populaci není vzácná