Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární prevence: časná a důsledná prevence versus pozdní intervence, komplexní přístup k léčbě ovlivnitelných rizikových faktorů: hypertenze a dyslipidemie | 415 / Vnitř Lék 2021; 67(7): 412–418 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz patří pacienti s významně izolovaně zvýšeným rizikovým faktorem, zejména TC > 8 mmol/l, LDL‑C > 4,9 mmol/l nebo TK ≥ 180/110 mmHg, dále pacienti s FH bez dalších velkých rizikových faktorů či pacienti s DM bez orgánového poškození, s dobou trvání DM ≥ 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem, pacienti s CKD 2. a 3. stupně (eGFR 30–59 l/min/1,73 m 2 ) či vypočteným rizikem fatálních KV příhod pomocí SCORE ≥ 5 % a < 10 %. Pacienty s velmi vysokým rizikem se rozumí pacienti s klinicky anebo zobrazovací metodou prokáza‑ ným KV onemocněním aterosklerotické etiologie (ASKVO). ASKVO zahrnuje předchozí AKS (IM nebo nestab. AP), stabilní AP, koronární revaskularizace (PCI, CABG a jiné arteriální revaskularizace), CMP a TIA a ICHDK. Za ASKVO jednoznačně prokázané zobrazovací metodou považujeme nález nemoci více koronárních tepen se stenózou 2 velkých epikardiálních tepen (> 50 %), nebo významné AS změny karotid detekované ultrazvukově, dále pacienty s DM s orgánovým postižením anebo přítomnost nejméně 3 velkých RF, pacienty a časně vzniklým DM 1. typu s dobou trvání > 20 let, jedince s CKD 4. a 5. stupně (eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 ) či vypočteným rizikem fatální KV příhody pomocí SCORE ≥ 10 % a v neposlední řadě pacienty FH s ASKVO nebo alespoň jedním dalším velkým rizikovým faktorem. Nově je zde skupina pacientů s extrémním rizikem, což jsou jedinci s ASKVO a s druhou příhodou v průběhu dvou let při současném užívání maximální tolerované dávky statinu a ezetimibu. Dle rizika se řídíme i cílovými hladinami LDL cholesterolu. U pa‑ cienta se středním KV rizikem je to pod 2,6 mmol/l, u pacientů s vysokým KV rizikem se hranice posunula pod hodnotu 1,8 mmol/l a s doporučením snížení hladiny LDL o nejméně 50 % hodnoty před léčbou a u pacientů ve velmi vysokém riziku je to nyní pod 1,4 mmol/l a nejméně 50% snížení vstupní hodnoty LDL cholesterolu. U pacientů v extrémním riziku je doporučená cílová hladina LDL‑C pod 1,0 mmol/l. Víme, že každým snížením LDL cholesterolu o 1 mmol/l dojde ke snížení kardiovaskulárního rizika o zhruba 21 %. A dle výsledků posledních nejnovějších klinických studií s PCSK-9 inhibitory (7) jsou tyto na první pohled nízké hodnoty bezpečné a profitující pro naše pacienty. Ovšem ne u všech pacientů se lze striktně řídit hladinou LDL cholesterolu. Například u diabetiků či pacientů s metabolickým syn‑ dromem, či ještě lépe u pacientů s hypertriglyceridemií je hodnota LDL cholesterolu „de facto“ falešně nízká. Všimněme si, že proto není LDL ani součástí kritérií metabolického syndromu, ale je zde hladina triglyceridů a HDL cholesterolu. V tomto případě platí jako nejpřesnější marker kardiovaskulárního lipidového rizika hladina apolipoproteinu B. Ta by měla u pacientů v primární prevenci být do 1 mmol/l a u pacientů ve vysokém (pod 0,8 g/l) či dokonce velmi vysokém riziku pod 0,65 g/l. Statiny jsou kompetitivními inhibitor y 3-hydroxy-3- methylglutaryl‑koenzym A (HMG‑CoA) reduktázy, jejichž působením dojde k poklesu intracelulární koncentrace cholesterolu a následně ke zvýšenému vychytávání LDL cholesterolu z plazmy. Kromě hlavního hypolipidemického účinku jsou známy i jiné účin‑ ky statinů. Jedná se především o zlepšení funkčních schopností endo‑ telu. Dysfunkce endotelu je v těsném vztahu s lokálním nedostatkem oxidu dusnatého (NO) uvolňovaného endotelem a zvýšenou produkcí superoxidových aniontů, které degradují NO. V experimentech bylo prokázáno, že statiny zvyšují produkci NO přibližně dvojnásobným zvýšením aktivity endoteliální NO syntázy (8), čímž zesiluje relaxaci cévní stěny zprostředkovanou oxidem dusnatým. Význam pro antiaterogenní účinky statinů má i stabilizace atero‑ mových plátů. Akutní příčinou příhod u pacientů s ICHS je nejčastěji ruptura nestabilního ateromového plátu, kde hraje zásadní roli jeho infiltrace zánětlivými buňkami. Statin inhibuje infiltraci ateromového plátu zánětlivými buňkami a také tlumí migraci a proliferaci buněk hladké svaloviny cév . Redukuje též akumulaci cholesterolu v makro‑ fázích, čímž zabraňuje jejich aktivaci. Pokles hladiny LDL cholesterolu odpovídá zhruba poklesu pozo‑ rovaného ve studii CURVES (9), kde došlo např. po podání atorvastati‑ nu (ve stoupající dávce 10, 20, 40, 80 mg) k poklesu LDL cholesterolu o 38, 46, 51 a 54 %, celkový cholesterol se snížil o 28–42 %. Velké klinické důkazy přináší studie ASCOT (10). Tato randomizova‑ ná studie s 2 × 2 designem byla dvojitě slepá, multicentrická, primárně zaměřená na ověření antihypertenzní léčby. Zde se budeme zabývat větví LLA (Lipid Lowering Arm). Celkem 10 305 pacientů s hypertenzí a celkovým cholesterolem do 6,5 mmol/l bylo rozděleno do dvou skupin, užívali atorvastatin (10 mg), nebo placebo. Sledování trvalo v průměru 3,5 roku, studie musela být předčasně ukončena pro příliš velký pozitivní rozdíl mezi aktivně léčenou a placebovou skupinou. Výsledky je možno shrnout následovně: atorvastatin v dávce 10 mg snížil výskyt kardiovaskulárních příhod a cévních mozkových příhod u nemocných s dobře kontrolovanou hypertenzí a normálními nebo jen mírně zvýšenými hladinami cholesterolu. Ve studii použitá dávka je velmi reálná z hlediska každodenní praxe. Pozitivní výsledky byly prokazatelné ve všech podskupinách (diabetici, nediabetici, mladí pacienti, pacienti vyššího věku, metabolický syndrom…) (Graf 1). Graf 1. Kumulativní výskyt nefatálního infarktu myokardu a ischemické choroby srdeční, ASCOT-LLA Čas (roky) Podíl pacientů (%) Rizikovost Placebo 5,137 5,085 5,042 5,007 4,964 4,603 3,259 1,801 Atorvastatin 5,168 5,134 5,103 5,063 5,035 4,679 3,263 1,801 ASCOT-LLA = Angio–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid–Lowering Arm; HR = úroveň nebezpečí (Sever, et al. 2003)