Vnitřní lékařství 7/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Adekvátní a neadekvátní terapie u pacientů s implantabilním kardioverterem‑defibrilátorem | 429 / Vnitř Lék 2021; 67(7): 426–432 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz výskytu adekvátních terapií signifikantní (8), většina autorů rizikové faktory identifikuje. Ahmed et al. zaznamenali u pacientů z primární prevence vyšší výskyt adekvátních terapií u pacientů s vyšším body mass indexem (nad 28 kg/m 3 ) a metabolickým syndromem a u pacientů s chronickou renální insuficiencí. Dalším faktorem, který signifikantně zvyšoval výskyt adekvátních terapií, byla snížená ejekční frakce levé komory (EF LK pod 20 %). Tito pacienti mohou být více rizikoví stran vzniku maligních arytmií pro pokročilou remodelaci myokardu, a tudíž i riziko výskytu adekvátních terapií je vyšší (15). Podle Weeke et al. byla redukovaná EF LK taktéž prediktorem vyššího rizika adekvátní i neade‑ kvátní terapie (5). Odlišné výsledky uvádí Boulé et al., kde u pacientů v sekundární prevenci nebyl nárůst adekvátních terapií v závislosti na EF LK (6). Mezi další rizikové faktory vyššího výskytu ICD terapií řadíme i vyšší věk a mužské pohlaví. Benefit z implantace ICD se tak u mužů zdá vyšší (9, 11). Ve studii Wu et al. bylo vyšší riziko výskytu adekvátní ICD terapie u pacientů opakovaně hospitalizovaných pro akutní dekompen‑ zace chronického srdečního selhání. Podkladem toho může být zřejmě pokročilejší proarytmogenní mechanická a elektrická remodelace myokardu u těchto pacientů. Naopak redukce výskytu adekvátních terapií nastala u pacientů po zlepšení systolické funkce levé komory po současném zavedení srdeční resynchronizační terapie (ICD‑CRT) (16). Při rozboru pacientů implantovaných ze sekundární prevence byl vyšší výskyt recidiv arytmie u pacientů, u nichž byla primární arytmií setrvalá komorová tachykardie (6). Z jiných komorbidit byl zaznamenán signifikantně vyšší počet adekvátních terapií u pacientů s fibrilací síní v anamnéze (8–9). V neposlední řadě závisí výskyt terapií na naprogramování pří‑ stroje. V nastavení přístroje je podstatné nastavení detekčních zón, délky detekčního intervalu, SVT diskriminační algoritmy a nastavení ATP. Tyto parametry jsou odlišné u jednotlivých pacientů a závislé jak na anamnéze pacienta, tak i například na typu přístroje. Delší detekční intervaly snižují riziko terapie pro nesetrvalé KT a dochází ke snížení vý‑ skytu adekvátních i neadekvátních terapií. SVT diskriminační algoritmy (Obr. 6) pracují většinou na principu analýz: „ náhlého začátku arytmie s velkou pravděpodobností vylučující sinusovou tachykardii, „ kritéria stability (odliší supraventrikulární tachykardie s nepravidel‑ ným atrio‑ventrikulárním převodem), „ srovnání rytmu v pravé síní a v komorách (u vícedutinových pří‑ strojů), „ morfologie rytmu (srovnání vzoru intrakardiálního EKG při základ‑ ním sinusovém rytmu se vzorem při běžící arytmii, u vícedutinových i morfologické srovnání intrakardiálního EKG v síni a komoře) (9, 17–19). Dle Greenlee et al. byl u pacientů s implantovaným ICD‑CRT výrazný rozdíl v množství adekvátních terapií vzhledem k pozici elektrod (vyšší u pravokomorové elektrody uložené apikálně ve srovnání s non–apikální pozicí, v pozicích ostatních elektrod nebyl signifikantní rozdíl) (9). Podle výsledků studie MADIT‑RIT nejsou rozdíly ve výskytu adekvátních i neadekvátních terapií mezi pacienty s ischemickou kardiomyopatií a neischemickou kardiomyopatií (19). Výskyt jednotlivých rizikových faktorů se v jednotlivých studiích liší a mnohdy jsou i protikladné (11). V některých studiích nebyl význam komorbidit ve výskytu adekvátních terapií signifikantní (8). Vyšší riziko vzniku neadekvátní terapie mají pacienti se supraventri‑ kulárními arytmiemi v anamnéze (u fibrilací síní až 2× vyšší). U ICD‑CRT je nižší riziko vzniku neadekvátní terapie než u běžného ICD (9, 20). Při srovnání výskytu neadekvátních terapií u pacientů s jednodutinovým a dvoudutinovým ICD se předpokládalo, že dvoudutinové ICD bude mít nižší riziko vzniku pro lepší diskriminaci supraventrikulární arytmie, což se však v některých studiích jednoznačně nepodařilo prokázat (21, 22). Jiné studie (DECREASE, Burger et al.) naopak benefit dvoudutinového přístroje oproti jednodutinovému potvrdily (17, 19, 20). Obr. 4. Adekvátní terapie komorové tachykardie (VT) výbojem Popis: 1. řádek: pravidelná síňová aktivita, 2. řádek: komorová tachykardie, řešená výbojem (41 J) jako adekvátní terapie, následuje stimulace (AP: atrial pacing, RVP a LVP: right ventricular pacing, resp. left ventricular pacing).